極目新聞首席記者 劉毅

兩年前，四川南充營(yíng)山縣男子羅某在重慶一公園內(nèi)溺亡，而身亡前，羅某曾經(jīng)購(gòu)買了四份人身意外保險(xiǎn)，意外死亡保險(xiǎn)金額累計(jì)250萬元。

羅某死亡后，家人向保險(xiǎn)公司理賠，四家保險(xiǎn)公司中，其中有一家與羅某家屬協(xié)商一致，已做賠付，但另外三家都拒絕理賠，男子父母于是起訴三家保險(xiǎn)公司。

男子死后保險(xiǎn)公司拒賠

購(gòu)買保險(xiǎn)的男子姓羅，31歲，2020年6月17日10時(shí)許，羅某被發(fā)現(xiàn)在重慶市渝北區(qū)龍山街道盤溪河公園河內(nèi)溺水死亡。據(jù)悉，其在當(dāng)年1月8日，分別向四家保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)各一份，投保意外險(xiǎn)總額達(dá)250萬元。

其中一家拒賠的公司為某保險(xiǎn)公司北京分公司。極目新聞?dòng)浾咴谝压嫉囊粚徟袥Q書中看到，羅某父母起訴稱，經(jīng)當(dāng)?shù)毓裁窬咴L調(diào)查、法醫(yī)勘查，羅某的死亡排除他殺，為意外溺水死亡。因認(rèn)為羅某的死亡屬于保險(xiǎn)事故，遂向該公司報(bào)案。2021年2月1日，羅某父母申請(qǐng)理賠。次月27日，該公司電話告知拒賠，拒賠理由是羅某的死亡不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍。

據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，羅某父母也曾與該公司簽署《索賠確認(rèn)函》，自愿索賠總保額50萬的一半，即25萬元，但幾個(gè)月后，他們收到了該保險(xiǎn)公司出具的《拒賠通知書》。

該保險(xiǎn)公司在應(yīng)訴時(shí)說明了拒絕賠付的理由，羅某是基于自殺故意入水，然后又基于疾病死亡，并非意外死亡，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，其不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

該公司辯稱，羅某于2020年6月17日0時(shí)35分進(jìn)入盤溪河路段，在沒有穿泳衣的情況下下水，顯然是有準(zhǔn)備地在所有人熟睡時(shí)段下水溺亡。下水前給親屬發(fā)送個(gè)人購(gòu)買保險(xiǎn)信息。資料顯示，2020年6月16日22時(shí)，羅某給其侄子微信發(fā)送購(gòu)買保險(xiǎn)的保單信息。羅某的兄嫂曾給羅正華發(fā)送微信一條，內(nèi)容為：“哥，你為什么做這種傻事。”

此外，該公司還辯稱，尸檢發(fā)現(xiàn)羅某生前多器官原有病變，其是在心功能順應(yīng)性差條件下，在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，即羅某的死亡是自身心臟疾病所致。

法院判決保險(xiǎn)公司需賠付

羅某到底是否屬于自殺？致死原因是否因自身的疾病？對(duì)此爭(zhēng)議焦點(diǎn)，法院認(rèn)為，羅某若在保險(xiǎn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司理應(yīng)向被保險(xiǎn)人羅某的合法繼承人承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但是，羅某的死亡究竟是意外死亡還是自身原因（疾病或自殺）導(dǎo)致身亡，原、被告各自出示了一定證據(jù)。羅某父母出示的司法鑒定意見書載明鑒定意見：死者羅某在心功能順應(yīng)性差的條件下，在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，但考慮到被保險(xiǎn)人羅某死亡時(shí)的年齡、事故具體情況及羅某同一天購(gòu)買多份保險(xiǎn)和購(gòu)買保險(xiǎn)至其死亡期間的時(shí)間間距等多方面因素，被保險(xiǎn)人羅某因外來因素或自身因素造成死亡的可能性均存在，且無法明確兩種可能性的具體概率。

去年8月，四川省營(yíng)山縣人民法院一審判決該保險(xiǎn)公司給付羅某父母保險(xiǎn)金共計(jì)25萬元。

據(jù)悉，一審判決后，羅某父母及保險(xiǎn)公司均提起上訴。南充市中級(jí)人民法院二審認(rèn)為，羅某尸檢意見是水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，心衰是前因，屬于除外責(zé)任。溺水是后因，屬于保險(xiǎn)責(zé)任。但在水中發(fā)病，并不一定導(dǎo)致溺水，只是可能溺水，羅某死亡的原因是溺水，本屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但本案結(jié)合其他事實(shí)看：羅某在2020年1月8日同天購(gòu)買了四份人身保險(xiǎn)。死亡前將自己的投保信息發(fā)送給其侄子，其兄嫂給其的微信內(nèi)容“你為什么做這傻事”，選擇下水時(shí)間在凌晨幾乎無人的時(shí)間等，羅某有基于自殺下水的可能。在溺水是被動(dòng)還是主動(dòng)根據(jù)雙方證據(jù)無法確切認(rèn)定的情況下，一審作出給付50％保險(xiǎn)金的處理并無不當(dāng)。最終，在去年底，南充市中級(jí)人民法院駁回上訴，維持原判。

另一起訴訟將在武漢審理

據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，對(duì)于上述判決，被訴保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行。羅某與另一家保險(xiǎn)公司的訴訟，因合同條款有約定，將于本月底，提交武漢仲裁委員會(huì)審理。

據(jù)悉還有一家保險(xiǎn)公司因在案涉保單中特別約定“如被保險(xiǎn)人投保時(shí)已有或正在向其他保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保意外傷害保險(xiǎn)，且各類意外身故責(zé)任（不包括航空意外險(xiǎn)保額）的累計(jì)保額超過100萬元的，則不能投保本保險(xiǎn)產(chǎn)品，否則被告有權(quán)拒賠，并退還全額保費(fèi)”的條款，家屬的訴訟請(qǐng)求被一審法院駁回。

對(duì)于該案，22日，極目新聞?dòng)浾呗?lián)系上武漢資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人孫雅杰先生。孫先生介紹，在人身意外保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導(dǎo)致身體受到傷害甚至死亡的，只要符合保險(xiǎn)合同條款的就可以賠付。是否屬于意外身故，保險(xiǎn)公司一般會(huì)依據(jù)公安機(jī)關(guān)開具的證明進(jìn)行判斷。

孫先生表示，作為保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者，在他看來該案雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，除了是否屬于自殺外，還有一點(diǎn)在于羅某死亡的近因，是其在入水后自身疾病突發(fā)死亡，還是溺水導(dǎo)致死亡。意外險(xiǎn)賠付以導(dǎo)致死亡近因?yàn)闇?zhǔn)，如果是因疾病死亡，這就不屬于意外險(xiǎn)賠付的范圍了。在遇到有疑點(diǎn)的案件，保險(xiǎn)公司就會(huì)進(jìn)行調(diào)查。

孫先生介紹，在一些理賠案件中，確實(shí)存在騙保的情況，但這種情況相對(duì)非常少。上述保險(xiǎn)公司中，有一家在合同中約定“如被保險(xiǎn)人投保時(shí)已有或正在向其他保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保意外傷害保險(xiǎn)，且各類意外身故責(zé)任（不包括航空意外險(xiǎn)保額）的累計(jì)保額超過100萬元的，則不能投保本保險(xiǎn)產(chǎn)品……”這項(xiàng)條款很大程度上就是為了防范騙保。