科學現場

不讓一個高危孕產婦被“生門”卡住

2016年6月，湖北襄陽的54歲失獨母親劉洪梅順利誕下一名男嬰。這個曾經被失獨陰影籠罩的家庭，開始了全新的生活。視覺中國供圖

杭州市婦產科醫院危重孕產婦救治中心綠色通道。中國青年報·中青在線記者 江山/攝

電話這端，葛巧玲神色焦急，她所在的杭州市上城區一名高危孕產婦張榮拒絕入院治療。

孕婦張榮傾訴著無奈：丈夫出差，孩子需要接送，自己要上班，“沒犯什么大病，希望晚點住院”。

這是杭州上城區婦幼保健計劃生育服務中心(下文簡稱“中心”)與高危孕產婦的一次博弈，發生在今年年初，張榮被診斷為妊娠型高血壓，情況危急，亟須住院。

作為該中心婦保科科長，葛巧玲深知延誤治療的危害。2016年，一名孕婦的妊娠高血壓時隱時現，沒有被及時發現，后來突發腦溢血，胎兒早產夭折。37天的搶救與治療最終也沒能挽救女子的生命。

這個死亡病例終結了上城區連續16年孕產婦零死亡的記錄。從2014年起，原國家衛計委通知要求，將孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等婦幼健康核心指標納入政府目標責任考核。與此同時，中國高危孕產婦的比例從1996年的7.3%上升至2016年的24.7%。2016年，浙江高危孕產婦的比例為56.1%，在全國31個省(區、市)位居第二。

“生孩子是好事情，不能讓它變成壞事。”從事16年婦保工作的葛巧玲告訴中國青年報·中青在線記者，“避免孕產婦死亡的第一步就是把高危孕產婦管理好”。

一半以上的孕產婦有“高危因素”

在葛巧玲介入前，社區醫生沈潔已經與張榮溝通過。

張榮是一名高齡孕婦，血壓一度飆升至220毫米汞柱/125毫米汞柱，妊娠高血壓可能造成胎兒畸形，甚至危及孕婦生命。

但張榮不愿意到醫院接受治療，自稱“看到醫生就血壓飆升”。沈潔好不容易說服她去醫院，看完病她便執意要回家。

沈潔想起曾診治過一名患有先天性心臟病的孕婦，她為張榮感到擔憂，立即將情況反映給上城區婦幼保健中心，請求轉診。

根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2017》的數據，造成孕產婦死亡的“兇手”前3名分別是產科出血、妊娠期高血壓疾病和心臟病。2000~2016年，我國孕產婦死亡率從53/10萬下降至19.9/10萬。但在2016年9月，原國家衛計委發布數據稱，全面二孩政策實施半年來，中國孕產婦死亡率較前一年同期增長30.6%。

“過去說生孩子就是鬼門關里走一遭，現在技術那么發達，孕產婦死亡依然沒法避免。”葛巧玲說。

杭州市婦產科醫院婦女保健科主任朱旭紅解釋，近年來，高危孕產婦數量增長，“一方面是基數增大，一方面是政策放開后，想搭末班車的高齡孕婦也會冒險嘗試”。2017年，杭州市有高危因素的孕產婦比重已超過65%，今年納入監控管理的高危孕產婦比例更是接近68%。其中2017年高齡產婦比重占據16%左右，今年有所回落。

2017年，《柳葉刀-全球衛生》在線發表了北京大學公共衛生學院王燕課題組的論文《中國西部地區在婦幼衛生方面取得的進展與面臨的挑戰》。該論文提出，增強產科人力、建立有效的危重孕產婦轉運機制、提供農村孕產婦住院分娩補助等，是降低孕產婦死亡率的關鍵。

在全國，婦幼保健分級管理網絡正在逐步完善。十幾年前，杭州監測管理妊娠高風險育齡婦女的網絡就開始架構。2009年，杭州市上線了社區衛生服務信息系統，綜合管理重點病人。

無論是常住人口還是流動人口，只要懷孕24周內在所在社區建檔，就會被納入這張細密的信息網絡，由社區醫生跟蹤至產后42天，基本實行“一對一、人盯人”管理。高危孕產婦經歷的每一關都有專人負責。

葛巧玲所在的中心位于杭州老城區，轄區內有7家重要助產機構，發現高危孕產婦，會立即報入系統。接著，葛巧玲QQ里30多個工作群會接連開始提示“新信息”。據她介紹，今年上半年，上城區助產機構分娩1.96萬人，約占全杭州市一半，其中各助產機構交換危重孕產婦達362人次。

她們的主要工作是交換高危孕產婦信息。戶籍或常住地不在所屬轄區的，中心會把信息交換到相應地點，同時在系統中更新這名孕產婦的狀態，對她們進行評估、追蹤，甚至是勸阻。

盡管面對的只是文字信息，葛巧玲和同事依然揪心，生怕“耽擱一秒，孕產婦和胎兒可能面臨危險”。

朱旭紅告訴記者，杭州市在國家制訂的《孕產婦妊娠風險評估表》分顏色管理基礎上，補充了孕期高危因素評分標準，累計加分。社區只要發現評分超過20分、亮起“紅色”的高危孕產婦，就會上報。

“從前，一些不宜妊娠的人會躲來躲去，到了中孕期，引產的風險也很大”。朱旭紅表示，擺脫紙質病例、實現信息化管理后，“這個人走到哪一步，產后怎么樣，一目了然”。

在葛巧玲眼中，社區是這個系統下的“觸角”，是最敏感的探測器。

婦產科主治醫師羅頡在杭州市湖濱街道社區衛生服務中心工作了14年，這里曾經很冷清，如今一個上午就要接待10余名孕產婦體檢。一般忙到下午，她才能空出時間整理孕產婦信息、接待問診、探望產婦和嬰兒。有些社區醫生下班后還要在孕婦群中為孕婦答疑解惑。

在羅頡的診室中，紙質的母子健康手冊堆成好幾摞。過去，孕產婦得拿著體檢報告回到社區醫院才能登記情況，如今羅頡可以通過網絡平臺追蹤隨訪她們的信息。

她叩著案頭幾本母子健康手冊告訴記者，5本中有4本被她敲上了“高危孕產婦”專屬藍章，她抄錄信息，提醒自己定期詢問情況。“告訴她，碰到很恐怖的事要怎么做。如果她真的遇到，就覺得不那么恐怖。如果你不說，她會慌的”。

只是有一次，她勸一名血糖稍高的孕婦控制飲食，孕婦的婆婆當即火了：“想餓死我家媳婦嗎”。

一次勸阻不成功，就一直追

張榮告訴記者，接到葛巧玲的電話時，她心里想著“生第一個孩子時也沒事，醫生都有些大驚小怪了”。

杭州市婦產科醫院產科主任醫師何佩認為，風險可能發生在妊娠期各個階段，但大部分真正出現危險的孕婦自我保健意識較差，不及時進行產檢。

有人認為第一胎沒怎么檢查，也很順利，第二胎也不用講究。還有人覺得，醫生都會把問題說得嚴重一點，所以不愿聽從醫囑及早入院，“愿聽好話，忽略警告”。

“如果通過管理網絡，能及時識別高危因素，及時轉診，到有能力的醫院跟蹤好，再分娩。結局會完全不一樣。”何佩說。

這對產科醫生來說非常困難。何佩每周在門診工作兩個半天，看診五六十人，還要在病房值班，近期“已經有30天的積休假沒有休了”。監督和管理的任務就落在婦幼保健中心和社區醫生那里。

除了做信息交換，葛巧玲的科室還要和高危孕產婦溝通。常常是醫生、孕婦和管理者打拉鋸戰。

“你目前血壓那么高，到這個年齡，又是二胎，就像一個水管里壓力突然增加，可能會一下子爆掉，后果很嚴重。”在電話里，葛巧玲耐心地對張榮解釋。

“有時會挨罵、被掛掉電話。”用座機打過去，很多人都拒接，她就用自己的手機打。

“我跟你一樣，也是個媽媽。你工作再忙，生活中一定有些事情比另一些事情更重要。”葛巧玲繼續勸說張榮，她的溝通技巧也在積累。

除了常翻《婦產科學》，葛巧玲還考取了國家二級心理咨詢師證書。她覺得做這份工作最需要同理心，特別是在面對不宜妊娠的人群時。

“不宜妊娠”的建議往往由產科專家經過慎重考慮、與內外科醫生聯合評估共同作出。每隔3個月，社區醫生就會打電話詢問這些人的近況。朱旭紅發現，盡管大多數患者愿意“聽話”，依然有許多人偷偷懷孕。“如果第一次勸阻不成功，我們就一直追，盯得很牢”。

葛巧玲常常對不宜妊娠的孕婦說：“如果醫生告訴你，遇到危險的幾率比平安分娩要高得多，甚至可能要你的命，我們希望你以自己為重”。

剛參加工作時，葛巧玲覺得 “讓孩子生出來沒有母親陪伴，非常不負責任”，嘴上也嚴厲。

做了母親之后，她開始理解這些患有疾病或難以懷孕女性對生育的渴望，“想延續自己的生命，看到新的希望，不是我們可以左右的”。一對年齡較大的夫妻甚至直接告訴她，“有危險，請先保孩子”。

她會把風險告知對方，但“最后的決定由他們自己做”。

日前，42歲的重度肺動脈高壓患者吳夢執意懷孕產子，經歷了心臟修補和肺移植手術。主治醫生、肺移植專家陳靜瑜表示，“雖然完成了世界首例產婦肺移植手術，一點也沒有開心的感覺”。

“如果大概率是你走了，孩子留下來，母子平安可能性比較小，你更能接受哪個?但沒辦法去指責她，因為不能指責一個渴望生命誕生的人”。

羅頡所在社區內有一名患有甲狀腺癌的女子，在外地偷偷懷孕，引發一系列嚴重的妊娠并發癥，勉強挽回生命。當這位女子“不宜妊娠”的信息從系統內交接到羅頡所在的社區后，她每隔一段時間都會打電話過去，提醒對方“珍惜生命”。

救命的電話，也可能被認為是騙子打來

直到躺在病床上，張榮才開始重視，妊娠型高血壓患者并不少見，她隔壁床的女子就沒能保住孩子。因為血壓一直飆升，胎兒常有“宮內窘迫”的征兆，在懷孕到7個多月時，張榮必須接受緊急剖宮產。

最終，張榮2斤多的女兒早產，住進保溫箱。所幸1個月過去，母子平安，順利出院。

沈潔的電話隨后就打來了，詢問血壓監測情況，并安排產后訪視。這時，張榮才對沈潔的“大驚小怪”表達感激。

16年來，葛巧玲曾在社區做過為孕產婦建冊的醫生，也在醫院急診科見過宮外孕導致大出血的孕婦。

她記得剛上大學時，婦女保健專業設在公共衛生系，老師曾說，現在是婦幼保健的春天，發達國家都很重視這方面的工作。

然而，參加工作后，她發現很多人并不知道“婦幼保健”的重要性。有時候一個電話打過去，對方感覺驚訝，問她為什么關心自己，是不是騙子。

她上班第一件事就是查看傳真機有沒有收到高危孕產婦的報告，睡前最后一件事是查看手機有無新的信息交換。

不管政策怎么變遷，“我們從來沒有拒絕過給任何人提供保健。因為我們是醫務人員，我們只保證孕期的安全”。

高危因素除了常規的病理因素，還有社會因素。曾有孕婦突然闖進葛巧玲辦公室，問她能不能查胎兒性別，因為“跟著二婚丈夫來打工，生了女孩會被趕出家門”。

她會利用空余時間去社區給來過暑假的農民工子女做性教育講座。在課堂上她試圖做些調查，不少孩子會漲紅臉，搖頭不說話。

“這是一項‘關口前移’的工作，不像醫生做手術，效果立竿見影。”葛巧玲說，“我們是織網的小蜘蛛，哪個地方斷了就把它連起來，保證這張‘網’能罩住這片地區的孕產婦”。

其實，她也曾經走到臺前，擔當“女主”。今年7月，在杭州市衛生系統內部的一次文藝匯演上，葛巧玲出演情景劇，再現勸說高危孕產婦去醫院就診的故事。

那位孕婦的原型已經在2016年不幸身亡。然而在劇中，她母子平安。

這也是葛巧玲自己的夢。