撰文 / 倪萍

編輯 / 孫月

一種承保確定風(fēng)險的“類保險”業(yè)務(wù)在近期遭到監(jiān)管叫停。

(資料圖片)

這份由銀保監(jiān)會財險部下發(fā)的通報指出，部分財險公司的短期健康險業(yè)務(wù)出現(xiàn)了問題。具體操作為，在與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技、保險經(jīng)紀(jì)關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)合作中，保險公司使用對特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險的方式，承保客戶因確診疾病產(chǎn)生的后期藥品醫(yī)療費用。

“這項業(yè)務(wù)實際上是賣藥，本質(zhì)上已經(jīng)和保險沒有關(guān)系了。”兼具保險、藥品背景的方婷告訴《財經(jīng)天下》周刊，“通過嵌套一個保險殼子，藥企可以給出折扣，推動藥品銷售。”

據(jù)了解，行業(yè)內(nèi)的第三方公司、財險公司等相關(guān)機(jī)構(gòu)正在進(jìn)行風(fēng)險自查。根據(jù)監(jiān)管要求，8月19日前，這些機(jī)構(gòu)需要將自查整改報告報送至銀保監(jiān)會或各屬地監(jiān)管部門中。

值得注意的是，在這個合作的過程中，藥企、第三方健康管理機(jī)構(gòu)、財險公司都朝著“做大保費規(guī)模”而努力，但背后則境況各異——藥企有著推廣新藥、觸達(dá)更多患者人群的目的，而第三方健康機(jī)構(gòu)、財險公司則面臨著不賺錢、乃至虧損的尷尬境地。

場景隱蔽的“通道”業(yè)務(wù)

據(jù)悉，這款所謂的“保險”業(yè)務(wù)通常面向帶病體人群，以針對特藥、新藥、貴價藥等不常見藥品為主，這也導(dǎo)致業(yè)務(wù)的發(fā)生和使用場景都較為隱蔽。

圖/視覺中國

方婷向《財經(jīng)天下》周刊介紹了這樣一種場景：一位糖尿病人走進(jìn)特藥藥房取藥，藥師邀請他加入一個小組，病人加入后，輸入了藥師提供的推薦碼，藥師結(jié)算推廣費，病人就可以享受到藥費折扣。比如，1萬元的藥品中，在藥師給出的折扣下，病人實際上以9000元買下所需藥品。

其中，9000元的藥費其實就是折扣抵消后的“保費”。“對于患者而言，他就是覺得，我花了9000元的錢買到了1萬元的藥物。很多人甚至不知道自己買了‘保險’。”方婷稱，整個流程中，藥師會對病人及其病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選，因此，一般人群難以接觸到上述場景中。

而“讓利”的部分，則是藥企給到患者的折扣，以及一些綜合運營成本費用等。“受限于醫(yī)藥行業(yè)自身合規(guī)要求，藥品企業(yè)很難直接給到患者價格優(yōu)惠，以這樣的‘保險’殼子嵌套進(jìn)來，他們能夠接觸到更多人群來推廣藥品，可以給出的折扣通常在5%~12%之間。”方婷談到。

不過，可以看出，由于“客戶”已經(jīng)確診，賠付費用明確、承保的疾病明確，使用頻次確定，這款“保險”產(chǎn)品已經(jīng)異化了保險業(yè)務(wù)，違背了射幸原則等保險基本的原理。

鎂信健康產(chǎn)品創(chuàng)新中心總經(jīng)理蔡卓也曾撰文表示，這類“帶病體藥品保險”直接對已病患者的藥費進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU，通常由藥企出資，通過第三方平臺運作，為購買該藥企藥品的患者向保司投保，通過保險對藥費的補(bǔ)償，實現(xiàn)定向藥品補(bǔ)貼，第三方平臺按補(bǔ)貼的比例收取費用。

通報中也揭示了該類產(chǎn)品設(shè)置上的“機(jī)關(guān)”，與正常保險業(yè)務(wù)不同，其將等待期設(shè)置為0天，將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次性等方式，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短等。這也意味著，每承保一單，財險公司會產(chǎn)生一部分虧損缺口。

方婷表示，這些產(chǎn)品多以“藥品費用補(bǔ)償保險”的名目來備案，各個保險公司的產(chǎn)品名稱又有不同。團(tuán)險是產(chǎn)品的主要類型。

目前，監(jiān)管要求，財險公司及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險原理的短期健康險業(yè)務(wù)。在8月19日前，將自查整改報告報送至相關(guān)監(jiān)管部門。

保費規(guī)模壓力下的選擇

通報中稱，上述業(yè)務(wù)中，財險公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

方婷透露，在實際運營中，財險公司在這項業(yè)務(wù)上的虧損為“幾個點”，實際虧損多為運營成本。從某種程度上看，財險公司的承保風(fēng)險是確定的。不過，一旦業(yè)務(wù)規(guī)模越來越大，虧損額度增加，也就會損害到險企的償付能力水平，進(jìn)而會對企業(yè)的正常經(jīng)營和其他業(yè)務(wù)帶來潛在風(fēng)險，“監(jiān)管叫停該業(yè)務(wù)，也是出于對險企和行業(yè)的保護(hù)考慮。”

據(jù)了解，在大約兩年的實際運營中，開展這項業(yè)務(wù)的多以中小財險公司為主，人保財險也曾有所參與，但在此前已經(jīng)退出了相關(guān)項目。

既然業(yè)務(wù)并不能帶來收益，甚至?xí)a(chǎn)生虧損，但這項業(yè)務(wù)卻在保險行業(yè)中普遍存在。“一些財險公司是主動要求與第三方機(jī)構(gòu)合作的，態(tài)度也比較積極。”醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡認(rèn)為，開展兩年來，整個“藥轉(zhuǎn)保”的保費規(guī)模約在100億元到200億元之間。

圖/視覺中國

反差之下，不難理解中小財險公司的經(jīng)營苦衷。業(yè)內(nèi)人士多表示，財險公司的承保此類業(yè)務(wù)，是為了保持一定的保費規(guī)模。自2020年車險綜改以來，財險行業(yè)分化趨勢加大。競爭力較弱的中小公司面臨較大的經(jīng)營挑戰(zhàn)。

據(jù)媒體統(tǒng)計的2021年年報信息，82家財險機(jī)構(gòu)中，保費收入超過百億元的機(jī)構(gòu)僅13家，26家機(jī)構(gòu)保費收入不足10億元，保費收入最低的僅為1400萬元。利潤方面，財險“老三家”合計實現(xiàn)凈利潤460.69億元，賺走行業(yè)近九成利潤。

而隨著償二代二期規(guī)則的落地，今年一季度末，七成的財險公司出現(xiàn)了償付能力指標(biāo)下滑的現(xiàn)象，資本補(bǔ)充壓力加大。

行業(yè)調(diào)整的過程中，非車業(yè)務(wù)也早已成為業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型的探索方向。短期健康險是其中之一。根據(jù)接近財險業(yè)人士分析，隨著保險業(yè)的不斷發(fā)展，健康險業(yè)務(wù)備受關(guān)注，那些難以承保到穩(wěn)定的農(nóng)險、工程險等項目的中小險企，也會轉(zhuǎn)向?qū)τ诙唐诮】惦U的嘗試。根據(jù)銀保監(jiān)會發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，今年上半年，財險公司的短期健康險保費收入達(dá)1156億元，同比增長15.4%。賠付水平也高于人身險公司。

不過，該人士也表示，在這項業(yè)務(wù)的合作中，財險公司的確較為被動，目前行業(yè)內(nèi)公司都在自查相關(guān)業(yè)務(wù)，梳理與第三方機(jī)構(gòu)的風(fēng)控模型等數(shù)據(jù)信息。各方正處于溝通中。

如何講好“醫(yī)藥險”融合的故事？

值得注意的是，第三方健康管理機(jī)構(gòu)作為整個鏈條中的重要一環(huán)，也會因此受到此次“藥轉(zhuǎn)保”叫停的波及。

近年來，在健康險快速發(fā)展的過程中，涌現(xiàn)出一批第三方健康管理機(jī)構(gòu)。這些企業(yè)主要為保險公司提供健康管理及服務(wù)、鏈接藥企及藥品管理等。監(jiān)管叫停上述“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)后，第三方健康管理機(jī)構(gòu)的營收規(guī)模也會產(chǎn)生波動。一位接近健康管理機(jī)構(gòu)的人士指出，藥聯(lián)健康、高濟(jì)健康等具有醫(yī)藥背景公司的業(yè)務(wù)收入或會受到一定影響。趙衡分析，這或會沖擊部分企業(yè)50%以上的收入。

方婷告訴《財經(jīng)天下》周刊，“藥轉(zhuǎn)保”通常也并不為上述公司帶來較多收益。一般而言，“在中間運營的平臺公司也要付出精力找到成熟的患者，最終的營收可能是保持在不賺也不虧的水平線上。”

圖/視覺中國

“他們是希望未來能夠從藥企獲得更多的錢，隨著平臺公司用這種方式賣出更多的藥，它與藥企合作的業(yè)務(wù)規(guī)模也會不斷提高。”

更重要的是，在過去兩年中，憑借著“醫(yī)藥險”融合發(fā)展的故事藍(lán)圖，以圓心科技、思派健康等為代表的公司紛紛謀求上市。行業(yè)內(nèi)也融資不斷。但從其業(yè)務(wù)構(gòu)成來看，賣藥業(yè)務(wù)依然是此類公司的營收重心。

“不賺錢也要做，也是為了做大規(guī)模，不斷能講好這個故事，獲得投資者的青睞。”方婷指出。“醫(yī)藥與保險匹配的分歧在于，醫(yī)藥公司的創(chuàng)新藥投入成本巨大，復(fù)制品的替代較快，需要較快時間獲得現(xiàn)金流。但保險本身是以長期的時間價值來進(jìn)行風(fēng)險保障。”

“根本的矛盾點是，一個是需要長期等待的，但另一個是不能等的。”方婷說。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡則補(bǔ)充稱，把保險變成一種“通道”的“醫(yī)藥險”融合并不是真正的融合，也并不是真正的保險。而是一種畸形發(fā)展的產(chǎn)物。保險業(yè)務(wù)仍然要回歸到“保險姓保”的本源中。從目前來看，類似的“醫(yī)藥+保險”探索也還需要進(jìn)一步磨合。

（文中方婷為化名）