據(jù)保險(xiǎn)公司人士透露，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)正在研究制定過(guò)渡期的方案，并將與規(guī)范一起發(fā)布。國(guó)壽、平安、太保、新華、同方全球、招商信諾、鼎誠(chéng)人壽、橫琴人壽等均在為新舊定義銜接做準(zhǔn)備。

7月1日，重疾險(xiǎn)定義修訂將停止面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。6月底，一波針對(duì)重疾險(xiǎn)定義修訂的營(yíng)銷(xiāo)熱潮已然來(lái)臨，“新版重疾險(xiǎn)四降一限兩不保”、“甲狀腺癌今后不賠全額”、“7月1日之前再?zèng)]買(mǎi)就虧了”等等，類(lèi)似言論在網(wǎng)絡(luò)和線(xiàn)下銷(xiāo)售中頻頻出現(xiàn)。

真實(shí)情況如何?重疾新定義對(duì)消費(fèi)者有利還是對(duì)保險(xiǎn)公司有利?賠付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)否更嚴(yán)苛?

重疾險(xiǎn)定義修改與公眾利益息息相關(guān)，證券時(shí)報(bào)記者對(duì)此進(jìn)行了摸底。

重疾更重引入輕癥調(diào)節(jié)

證券時(shí)報(bào)記者對(duì)比重疾新舊條款發(fā)現(xiàn)，新定義的主要變化有三個(gè)：一是規(guī)范定義的病種由25變28種;二是重疾的標(biāo)準(zhǔn)更“重”，對(duì)重疾需要達(dá)到的狀態(tài)指標(biāo)更細(xì)化;三是增加輕癥概念，對(duì)輕癥少量賠付，以平衡重疾定義收緊帶來(lái)的理賠減少。

在6大核心病種中，新定義在惡性腫瘤、腦中風(fēng)后遺癥、慢性腎功能衰竭前都加了“嚴(yán)重”二字，“急性心肌梗塞”改為“較重急性心肌梗死”。

整體而言，新版定義對(duì)大部分疾病描述增加了“嚴(yán)重”二字，對(duì)診斷指標(biāo)和保障范圍細(xì)化，這些修改可以減少理賠糾紛，但也讓重疾險(xiǎn)更“重”。

重疾定義收緊，勢(shì)必帶來(lái)賠付的減少，為了彌補(bǔ)這一缺口，新版重疾定義引入輕癥概念，可謂“讓重疾的歸重疾，輕癥的歸輕癥”。

輕癥有3個(gè)，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死和輕度腦中風(fēng)后遺癥。其中最引人關(guān)注的是，“輕度惡性腫瘤”涵蓋了在“嚴(yán)重惡性腫瘤”定義中除外的甲狀腺癌、皮膚癌、交界性腫瘤等程度較輕的癌癥，輕癥可賠付不超過(guò)30%的保額。

4病種理賠更緊6病種變松

一位保險(xiǎn)公司人士用“定義收緊，賠付放寬”來(lái)描述新定義下的重疾險(xiǎn)。

重疾定義收緊，與賠付條件放寬同步進(jìn)行。對(duì)比新舊定義，有4種疾病的賠付條件更緊，6種疾病賠付偏松，5種疾病的賠付條件有緊也有松，10種疾病不變。

保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)為，新定義回歸了重疾的初衷，即病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的疾病才能被稱(chēng)為重疾。

但也有人認(rèn)為，一直以來(lái)，是保險(xiǎn)公司的銷(xiāo)售行為讓消費(fèi)者產(chǎn)生了不合理的預(yù)期，是重疾糾紛的源頭，并不能全怪疾病定義太松，疾病定義寬松對(duì)消費(fèi)者更有利。

很多人購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)，希望罹患重大疾病的時(shí)候“確診即賠”，但殊不知，保險(xiǎn)業(yè)的重疾定義與醫(yī)學(xué)意義上的重疾定義并不同。這中間產(chǎn)生很多誤導(dǎo)。太保壽險(xiǎn)人士表示，為了避免消費(fèi)者將其等同于醫(yī)學(xué)意義上的重疾定義，引起誤導(dǎo)，特將部分重疾病種名稱(chēng)里添加“嚴(yán)重”二字，以示區(qū)分。

在理賠實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司真的會(huì)根據(jù)新定義的標(biāo)準(zhǔn)，“讓利于民”嗎?有人擔(dān)憂(yōu)，新定義與2007年版相比，有地方變嚴(yán)了，有地方變得寬松，這會(huì)不會(huì)造成保險(xiǎn)公司選擇性地增加賠付少的病種，讓未來(lái)的重疾險(xiǎn)理賠更難?

這個(gè)現(xiàn)象，或許將通過(guò)保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)形成制約。新華保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)人士表示，目前市場(chǎng)上重大疾病產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)比較充分，保險(xiǎn)公司的疾病選擇會(huì)綜合考慮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、疾病長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的可控性等。

舊保單理賠標(biāo)準(zhǔn)存爭(zhēng)議

在重疾定義修訂版征求意見(jiàn)稿的附則中提到，規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)按該保險(xiǎn)合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作。這給將來(lái)的賠付工作指出了方向，但又不十分明確。

比如，在舊保單中，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)要求實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)才能賠，但新保單只需要切開(kāi)心包即可，因?yàn)樵卺t(yī)療實(shí)務(wù)中，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為主流治療方案。未來(lái)，如果舊保單按照舊定義，是否意味著這類(lèi)手術(shù)只要不開(kāi)胸，保險(xiǎn)公司仍舊可以不賠?

根據(jù)2019年12月實(shí)施的《新健康險(xiǎn)管理辦法》第23條，“被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。”也就是說(shuō)，當(dāng)舊保單以通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診疾病了，保險(xiǎn)公司也不得拒賠。

又如備受關(guān)注的甲狀腺癌，在舊定義下，甲狀腺癌并未在重疾險(xiǎn)責(zé)任中除外，新定義下，甲狀腺癌I期或更輕分期歸為輕癥，賠付不高于保額30%。未來(lái)，如果舊保單客戶(hù)要求按照舊定義全額賠付，保險(xiǎn)公司是否不得拒絕?

還有不少問(wèn)題在路上。新規(guī)雖然要求“舊保單遵照舊合同約定”，但醫(yī)學(xué)技術(shù)每年都在發(fā)生變化。保險(xiǎn)是長(zhǎng)期責(zé)任，賠付也應(yīng)該合乎發(fā)展形勢(shì)。

證券時(shí)報(bào)記者采訪(fǎng)多位保險(xiǎn)公司相關(guān)部門(mén)人士，不同保險(xiǎn)公司對(duì)此態(tài)度不同。

太保壽險(xiǎn)表示，對(duì)于新定義生效前的舊保單合同，將依據(jù)舊定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核賠，對(duì)于新定義生效后的新保單合同，將依據(jù)新定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核賠。

鼎誠(chéng)人壽產(chǎn)品精算部負(fù)責(zé)人許景表示，實(shí)務(wù)操作中，保險(xiǎn)公司會(huì)綜合考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際情況、保險(xiǎn)條款的責(zé)任范圍、現(xiàn)行醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況等因素，按照《規(guī)范》的指引，并結(jié)合行業(yè)的通常做法來(lái)做出理賠判斷。

同方全球人壽產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部總經(jīng)理季細(xì)軍認(rèn)為，根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的疾病，保險(xiǎn)公司會(huì)認(rèn)可;在沒(méi)有特別規(guī)定的情況下，舊保單按原有的保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行賠付;在原有的重疾定義中“惡性腫瘤”并未將I期或更輕分期的甲狀腺癌除外。

招商信諾相關(guān)部門(mén)人士也表示，在新規(guī)定實(shí)施前購(gòu)買(mǎi)的保單，只要舊保單不退，客戶(hù)希望按原條款理賠，保險(xiǎn)公司是不可以拒賠的。

將出臺(tái)過(guò)渡期方案

據(jù)保險(xiǎn)公司人士透露，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)正在研究制定過(guò)渡期的方案，并將與規(guī)范一起發(fā)布。國(guó)壽、平安、太保、新華、同方全球、招商信諾、鼎誠(chéng)人壽、橫琴人壽等均在為新舊定義銜接做準(zhǔn)備。

有不愿意透露姓名的保險(xiǎn)公司人士呼吁，鑒于重疾新定義對(duì)重疾發(fā)生率也有影響，呼吁重疾定義修訂和新版重疾發(fā)生率表同時(shí)出臺(tái)，便于保險(xiǎn)公司對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行合理定價(jià)。

另外，他還呼吁建立重大疾病產(chǎn)品可保重大疾病和輕癥疾病病種庫(kù)。除了28種重疾和3種輕癥疾病之外，建議相關(guān)部門(mén)盡快建立和發(fā)布重疾產(chǎn)品其他種類(lèi)的重大疾病和輕癥疾病的示范庫(kù)及示范釋義，以便保險(xiǎn)公司及時(shí)對(duì)現(xiàn)有產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)整和升級(jí)。

此外，還有公司呼吁，過(guò)渡期間老定義下的重疾產(chǎn)品可繼續(xù)銷(xiāo)售，以做好重疾定義在產(chǎn)品端的切換。

2020年并不是重疾險(xiǎn)第一次面臨新舊規(guī)則銜接的問(wèn)題。2007年，首版重大疾病保險(xiǎn)定義及使用規(guī)范出臺(tái)時(shí)，也面臨著類(lèi)似的過(guò)渡問(wèn)題。當(dāng)時(shí)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)表示，對(duì)新老保單過(guò)渡問(wèn)題不會(huì)制定具體細(xì)則，由各家保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者協(xié)商解決。

2007版重疾定義下發(fā)后僅一周，信誠(chéng)人壽(現(xiàn)中信保誠(chéng)人壽)、中意人壽、合眾人壽和人保壽險(xiǎn)4家保險(xiǎn)公司做出了“從寬賠付”的承諾。

本次重疾定義大修后，是否會(huì)出現(xiàn)從寬賠付的聲音，值得保持關(guān)注。(潘玉蓉 鄧雄鷹 劉敬元)