互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的概念從2011年萌發(fā)，到2015年底，全國第一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成立。2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，首次在文件中提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院概念，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托實體醫(yī)療機構(gòu)。
區(qū)別于過去的線上問診——利用醫(yī)生碎片時間問診，提供掛號、繳費、報告查詢服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是指以實體醫(yī)院為依托，以在線復(fù)診和常規(guī)咨詢?yōu)橹鳎瘑栐\、處方、支付及藥物配送為一體的一站式服務(wù)平臺。
“協(xié)和醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療開展的不是最早，但我們力求做到最好。”北京協(xié)和醫(yī)院遠程醫(yī)療中心主任秦明偉介紹，醫(yī)院可為部分常見病、慢性病患者提供復(fù)診服務(wù)，目前開通了心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、皮膚科等27個科室，支持在院病例調(diào)閱、在線問診，檢查檢驗、處方開具等功能。
因為疫情，互聯(lián)網(wǎng)診療從小眾視野“火”到了大眾需求。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國建成的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已超過1100家，從在線問診、預(yù)約掛號到提供高品質(zhì)的線上診療服務(wù)，經(jīng)歷過醫(yī)生“多”與開藥“快”之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何走向療效“好”和費用“省”，讓老百姓真正看得上病、看得好病、看得起病。顯然，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的面前還擺著幾道待解之題。
1、能否緩解就醫(yī)難?
“柴醫(yī)生好，我一直吃著二甲雙胍，血糖有些反復(fù)，控制不太理想，該怎么辦?”
“你的胰島功能還可以，二甲雙胍要堅持服用，我再給你加一種藥，配合著一起吃。”
“我還挺愛吃東西，包括一些甜食，可以吃水果嗎?”
“可以適量吃一些北方的水果。糖尿病還是要管住嘴，‘甘蔗沒有兩頭甜’，要想健康必須學(xué)會忌口，這的確是個‘痛苦’的過程……”
這是北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師柴曉峰通過網(wǎng)絡(luò)給山西省晉中市的白先生進行復(fù)診的場景。白先生告訴記者，在家人的幫助下，他通過使用“北京協(xié)和醫(yī)院”App掛上了之前就診醫(yī)生的號，并順利完成復(fù)診。“非常耐心負責(zé)，給的建議很專業(yè)!”
手機復(fù)診如何操作?醫(yī)院工作人員點開“北京協(xié)和醫(yī)院”App向記者演示：在就診當天的預(yù)約時間段前，在首頁“我”——“問診記錄”里進行報到。醫(yī)生按照掛號順序以短消息、語音或視頻的方式，發(fā)起問診邀請，患者回復(fù)信息或點擊接聽就能開始問診。整個過程操作簡單，就算是不會上網(wǎng)的老年患者，在家人的幫助下也能輕松完成。
“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展速度的快慢首先取決于產(chǎn)品的發(fā)展。”中國社科院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖指出，這是一個互動的過程，產(chǎn)品創(chuàng)新、模式創(chuàng)新，可以推動制度創(chuàng)新。
“線上診療的醫(yī)師多是中青年醫(yī)生，線下門診依然是資深教授們坐鎮(zhèn)，這樣，常規(guī)的復(fù)診患者就可以不再占用線下門診號源，把號源留給那些疑難雜癥病人，這樣也是對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。”秦明偉說，北京協(xié)和醫(yī)院有六成患者來自京外，線上復(fù)診也大大節(jié)省了患者的時間成本和往返費用。
“我們還開通了線上線下門診轉(zhuǎn)換預(yù)約就診功能。”秦明偉介紹，線上復(fù)診的患者病情相對穩(wěn)定，不需要接受復(fù)雜的醫(yī)學(xué)檢查或治療，但如果發(fā)現(xiàn)患者病情有明顯變化，不再適合線上診療時，可直接安排預(yù)約線下門診，避免患者通過其他渠道預(yù)約門診的麻煩。
如何在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院取藥?據(jù)了解，去年9月，北京協(xié)和醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療藥品配送服務(wù)已正式上線。為了讓快遞更準確到達，醫(yī)院遴選優(yōu)質(zhì)藥品配送承接商，簽訂長期合作協(xié)議。全國非醫(yī)保患者在北京協(xié)和醫(yī)院線上復(fù)診開藥后，可享受藥品“點對點”配送到家服務(wù)，并可在北京協(xié)和醫(yī)院手機客戶端上查詢處方和用藥指導(dǎo)，如有疑問，還可以在線咨詢協(xié)和藥師。
我國有數(shù)以億計的慢病患者，疾病無法治愈且并發(fā)癥較多，需要長期用藥及健康管理進行控制。“我自己按照規(guī)定一上午看25個病人，實際上經(jīng)常看到40多個。其中有一半，可能就是沒有必要來看的。”上海第一人民醫(yī)院眼科副主任孫曉東表示，特別是慢病，70%～80%都可以在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行問診。
在國家衛(wèi)健委基層遠程醫(yī)療發(fā)展指導(dǎo)中心辦公室主任盧清君看來，大醫(yī)院具有技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)術(shù)引領(lǐng)能力，等建立好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、形成成熟的平臺后，可以共享轉(zhuǎn)移到基層去。“未來，相信所有醫(yī)療機構(gòu)都有機會、有能力利用互聯(lián)網(wǎng)平臺開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。”
復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院院長毛穎希望，進一步理順公立醫(yī)院與第三方醫(yī)療機構(gòu)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的關(guān)系，同時，開放公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)范圍與科目和價格的自主權(quán)，“目前公立醫(yī)院在線復(fù)診配藥僅限普通門診，專家門診、特需門診均未放開”。
“我們的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定位從一開始就非常清晰，就是實現(xiàn)分級診療，把基層的患者留在基層，同時把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到底，把藥送到基層的老百姓身邊，把管理規(guī)范，把宣教落實，還要把醫(yī)療的費用降到最低。”廣東省第二人民醫(yī)院黨委副書記、副院長李觀明如是說。
2、能否達到線下診療效果?
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅速發(fā)展的背后，是剛性的民生需求。面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，不少人有疑問：遠程視頻能看得清癥狀嗎?如果不拍片、不查血，能診斷嗎?
事實上，現(xiàn)階段的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不是“云問診”，而是“云復(fù)診”。“很多患者已經(jīng)在實體醫(yī)院就診過，該做的檢查化驗都做了，網(wǎng)上復(fù)診一方面是了解病情進展，一方面是開藥、調(diào)藥。更多的患者上‘云端’是為了咨詢醫(yī)生的專業(yè)意見，如果需要進一步檢查或手術(shù)，醫(yī)生會告知患者擇日轉(zhuǎn)到實體醫(yī)院就診，如不能就診應(yīng)如何臨時處理。”江蘇省人民醫(yī)院腫瘤中心主任束永前指出，這類咨詢更像是基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)檢分診，著重判斷患者癥狀的輕重急慢，與線下實體醫(yī)院形成分級診療的服務(wù)秩序。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，則可以直接復(fù)診，開出電子處方購買藥品。
目前，線上診療的技術(shù)手段已比較成熟。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在移動查房、移動護理、監(jiān)護設(shè)備全鏈接、遠程急救、遠程會診、醫(yī)學(xué)授教、手術(shù)機器人以及遠程手術(shù)等方面取得飛躍式進展。
去年4月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院與浙江聯(lián)通、華為公司合作共同設(shè)立5G創(chuàng)新中心，通過對醫(yī)院內(nèi)部250多萬份電子病歷數(shù)據(jù)進行整理，主導(dǎo)研發(fā)了全科版臨床智能輔助決策系統(tǒng)，建成涵蓋60萬余條本體邏輯關(guān)聯(lián)的醫(yī)學(xué)知識圖譜。基于當前的醫(yī)學(xué)知識庫和推理模型，這套AI推理引擎可實現(xiàn)對患者癥狀、體征、病史以及檢查結(jié)果的推理推送，準確率達90%。
“現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展不存在技術(shù)問題，真正的瓶頸是醫(yī)生如何真正全身心投入到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不是‘輕問診’的升級和改版。”著名血管外科專家張強建議，建立互聯(lián)網(wǎng)診療學(xué)，從碎片化服務(wù)到專屬定制服務(wù)，從沒有標準到全程質(zhì)量控制。
中日友好醫(yī)院副院長崔勇表示：“要保障線上和線下高度的一致性，這對醫(yī)生也提出了很高要求。使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展診療工作，是需要學(xué)習(xí)的。”對此，趙成松建議，對醫(yī)生進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療培訓(xùn)，提升他們的在線診斷能力和溝通能力。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不是年輕醫(yī)生的專屬，經(jīng)驗豐富的專家應(yīng)該帶頭擁抱互聯(lián)網(wǎng)，讓更多患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。”趙成松說。
國家衛(wèi)健委明確要求，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動，這是立足醫(yī)療安全的考量。未來，哪些項目的初診可以“試水”上線?
崔勇認為可以從皮膚病領(lǐng)域來“試水”。“大部分皮膚病通過肉眼或簡單的設(shè)備(如皮膚鏡)就能獲得很好的診斷信息，目前建立的覆蓋全國430家醫(yī)院的‘皮膚影像應(yīng)用構(gòu)架網(wǎng)絡(luò)’也能很好地實現(xiàn)信息互通，可用于遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療。”崔勇說。
“未來，通過直觀信息采集就可以得到準確診斷的疾病，或許可以考慮放開線上初診。”崔勇指出，但危急重癥和疑難雜癥肯定不適合線上初診，還有需要做檢查和檢驗的疾病，一般也需要去醫(yī)療機構(gòu)或第三方服務(wù)機構(gòu)(前提是檢查檢測結(jié)果互認體系的建立)。
對此，武漢協(xié)和醫(yī)院門診辦公室主任袁莉也表示認同。她說，在線問診和線下面診不是替代關(guān)系，更多是通過院前、院后的延伸服務(wù)，減少患者的經(jīng)濟和時間負擔，及時告知病人最權(quán)威、最符合自身情況的科普知識。目前，武漢協(xié)和醫(yī)院在線問診分為健康咨詢與復(fù)診咨詢兩類，醫(yī)生會根據(jù)患者所提供的信息給予相應(yīng)的建議，而疾病的確診及診治仍需線下面診、檢查等。
3、能否普及線上醫(yī)保結(jié)算?
0.02秒提取歷史用藥信息，2分鐘完成身份核驗和醫(yī)保綁定……去年4月，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺上線啟用，醫(yī)保認證、復(fù)診核驗、在線處方、送藥到家等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)無縫銜接，山東成為全國首個全面開放支持互聯(lián)網(wǎng)診療在線醫(yī)保結(jié)算的省份。
臨沂市蘭山區(qū)的張先生成為首批受益者。“只要在‘山東醫(yī)保大健康’公眾號上完成醫(yī)保身份核驗和醫(yī)保綁定，選好就診的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，就可以使用醫(yī)保支付。”張先生今年54歲，患有冠心病，平時需要定期復(fù)診取藥，“現(xiàn)在太方便了!在家看病還能醫(yī)保結(jié)算、送藥上門。”
據(jù)不完全統(tǒng)計，從2015年至今,國家和地方共發(fā)布了百余條有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策法規(guī),已逐步涵蓋“醫(yī)—藥—險”領(lǐng)域。針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保報銷問題，國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，將健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)價格形成機制，堅持線上線下同類服務(wù)合理比價的基本原則，將醫(yī)藥費納入醫(yī)保，實行線上直接結(jié)算。
“參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)定點的‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務(wù)復(fù)診開具的處方，所發(fā)生的醫(yī)療和藥品費用，可以按照線下醫(yī)保現(xiàn)有規(guī)定的待遇政策給予支付，憑借定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方，還可以在本地的定點藥店取藥。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍說。
盧清君認為，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付政策明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付的具體內(nèi)容，線上、線下醫(yī)療服務(wù)公平對待，并優(yōu)先保障門診的慢病、特病復(fù)診續(xù)方需求，支持外購處方流轉(zhuǎn)，不僅方便患者，也會減輕醫(yī)院接診壓力。
“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要各種元素的鏈接，要在高質(zhì)量診療服務(wù)的前提下，打通醫(yī)、藥、險等，真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)診療將會在醫(yī)生團隊和第三方的合作、探索中出現(xiàn)，隨著患者自費意愿的增強和商業(yè)保險的介入，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將具有更強大的‘生命力’。”張強說。
盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者就醫(yī)提供了諸多便利，但監(jiān)管難也成為阻礙其發(fā)展的一大痛點。記者注意到，第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺“電商化”特征顯著，利用流量賣藥變現(xiàn)成為常見模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥。
銀川是中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療探索的“先行區(qū)”，今年兩會期間，寧夏衛(wèi)健委主任馬秀珍委員在其提案中指出，藥品銷售收入對于一些商業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是重要利潤來源，由于缺乏監(jiān)管過度用藥行為的動力，可能會出現(xiàn)激勵醫(yī)生多開藥，甚至和制藥企業(yè)合謀推動拉升網(wǎng)上藥品銷量，導(dǎo)致過度用藥。目前監(jiān)管部門尚未針對線上診療建立過度用藥監(jiān)管體系，違規(guī)現(xiàn)象有上升趨勢。因此建議在線上推行“醫(yī)藥分開”。
為此，陳秋霖提醒，未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺應(yīng)對線上診療服務(wù)動態(tài)監(jiān)測，并開展醫(yī)療技術(shù)評估和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估，特別是對要納入醫(yī)保支付的服務(wù)，應(yīng)監(jiān)測線上線下醫(yī)療的變動趨勢，分析其替代性、互補性。
