最近，陜西省渭南市澄城縣南社村村民老張終于下定決心，到北京積水潭醫(yī)院做手術(shù)，徹底根治伴隨他多年的頸椎病。給予他勇氣和信心的是陜西開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱“新農(nóng)合”)制度整合工作。老張給記者算了一筆賬：參加新農(nóng)合的他，在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合前，如果到北京做手術(shù)，需要花費近10萬元，個人只能報銷約2萬元。整合后，他能直接報銷6萬元，通過大病保險還能報銷2萬元，自己支出不到2萬元。“醫(yī)保讓我更有安全感。”他說。
2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(下稱“《意見》”)，開始整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度。今年1月1日，北京、甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等多地宣布實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。人社部、國家衛(wèi)計委向本報提供的數(shù)據(jù)表明，兩年來，一個覆蓋億萬城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系正在形成。
專家表示，中國基本醫(yī)保體系建設(shè)讓億萬城鄉(xiāng)居民更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，成就顯著。隨著整合工作進入“下半場”，需要進一步理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)籌地區(qū)全面實施整合制度方案，進一步發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用等，讓人人享有基本醫(yī)療保障的目標真正實現(xiàn)。
1.
23個省份實現(xiàn)3項醫(yī)保制度統(tǒng)一管理
2017年12月28日清晨，北京的大風(fēng)刮得人臉生疼。一群由北京市人力資源和社會保障局、大興區(qū)人力資源和社會保障局組成的小分隊，開始了新一天的送卡入戶工作。
在大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)宋各莊村村民阮淑芬家，工作人員將一張嶄新的社會保障卡交到她手中。去年她患上癌癥，醫(yī)藥費花了幾萬元，家庭經(jīng)濟負擔(dān)很大。工作人員告訴她：從2018年1月1日起，她可以拿著這張卡直接去醫(yī)院看病，不僅報銷比例提高了，費用還能實時結(jié)算。更讓阮淑芬感動的是，作為北京市13類困難人員之一，她的參保費已由政府全額補助。
2018年1月1日起，北京市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。“新制度實施后，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇將普遍提升。”北京市新農(nóng)合管理中心主任白玉杰表示，今后北京市城鄉(xiāng)醫(yī)保居民看病時，門診最高報銷比例將達到55%，比原來提高5個百分點;住院最高報銷比例達到80%，比原來提高5—10個百分點;可報銷的藥品種類由2510種擴大到3000多種，與職工醫(yī)保目錄一致;定點醫(yī)療機構(gòu)增加到近3000家。
今年元旦，不僅北京，甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等地紛紛宣布實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。事實上，更大范圍的、以省為重點的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作從兩年前就開始了。
人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司相關(guān)負責(zé)人向本報記者介紹，《意見》發(fā)布兩年來，全國32個省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團)，除西藏外，均已出臺整合規(guī)劃，對統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理(下稱“六統(tǒng)一”)提出要求。
“部分省份還在整合制度政策基礎(chǔ)上，理順了基本醫(yī)保管理體制。”這名負責(zé)人表示，目前已有北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、上海、浙江、江蘇、江西、山東、河南、湖南、湖北、廣東、廣西、四川、重慶、云南、寧夏、青海、新疆和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，共23個省份實現(xiàn)了全民基本醫(yī)保3項制度(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合)乃至整個社會保險的統(tǒng)一管理。此外，福建專門設(shè)立了醫(yī)保管理機構(gòu)，整合藥品采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保基金管理等職能。
全國334個地市(不含京津滬渝)中，已有283個地市出臺了具體實施方案，目前都基本啟動運行。這名負責(zé)人說：“整合地區(qū)參保人群已基本納入人社部門統(tǒng)一管理，形成了5項社會保險一體化管理服務(wù)的格局。”
此外，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會向本報提供的數(shù)據(jù)顯示，遼寧、吉林、貴州、西藏、陜西等省份從政策入手不同程度推進整合工作。例如，在統(tǒng)一籌資政策方面，吉林省、貴州省明確2018年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費標準;遼寧省、陜西省對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，允許利用2年時間逐步過渡。在統(tǒng)一保證待遇方面，貴州省明確，從2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇。
“目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一主要體現(xiàn)為制度統(tǒng)一和醫(yī)保經(jīng)辦關(guān)系統(tǒng)一。通過規(guī)范流程，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更便捷，待遇更公平。”中央財經(jīng)大學(xué)社會保障研究中心主任褚福靈對本報記者表示。
2.
參保居民、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院獲得感滿滿
城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果如何，居民獲得感是一把重要的衡量標尺。為此，各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”原則，開展具體整合工作，實現(xiàn)了制度平穩(wěn)過渡。總結(jié)來看，整合效果主要體現(xiàn)在3個方面：
對于參保城鄉(xiāng)居民來說，制度整合后，待遇公平性體現(xiàn)得更加明顯，尤其是農(nóng)村居民獲得感顯著增強。山東省臨沂市農(nóng)村居民張大媽患有慢性胃病，以前經(jīng)常需要從縣里轉(zhuǎn)診到臨沂市治療，不但手續(xù)復(fù)雜，而且轉(zhuǎn)診后報銷比例也會隨之降低。2015年，山東省將城鄉(xiāng)醫(yī)保進行整合。張大媽說：“現(xiàn)在到市里看病，不但可以直接報銷，而且報銷費用和城里人一樣。”
目前，各地城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次已整體提升為市級統(tǒng)籌，部分省份還實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。“統(tǒng)籌層次提升后，此前參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴展到地市甚至省域范圍，變‘異地’為‘一地’，農(nóng)村居民享受的醫(yī)療待遇更高了。同時，醫(yī)保基金池變大，抗風(fēng)險能力更強，經(jīng)辦效率也更高。”中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨對本報記者說。
人社部醫(yī)保司提供的數(shù)據(jù)顯示，河北、山東、廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，藥品目錄品種分別達到2600、2400和2500種，農(nóng)村居民可報銷藥品種類比原來擴大了1倍。
同時，農(nóng)村居民醫(yī)保支付比例和最高支付限額普遍提高。如云南省農(nóng)村居民省級醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)保支付比例由40%提高到60%;內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)保支付封頂線增加到23萬元，比原來新農(nóng)合增加了8萬元。住院費用支付比例保持在75%左右，較新農(nóng)合也大幅提升。
對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來說，節(jié)省了行政成本，保障效率大幅提升。經(jīng)過整合，重復(fù)投入、多頭建設(shè)、重復(fù)參保、重復(fù)補貼等問題得到解決。例如，內(nèi)蒙古、山東、浙江3省份分別剔除重復(fù)參保133萬、250萬和150萬人，分別節(jié)約財政重復(fù)補助資金6億、8億和7億多元。
各地還以此為契機，整合、升級改造社會保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“五險合一”數(shù)據(jù)共享以及醫(yī)保結(jié)算功能整合。目前，全國社保卡持卡人數(shù)已超過10億人，參保居民可持卡就醫(yī)并實現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。
特別是去年建成的全國異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，免去了患者來回奔波之苦。截止2017年12月底，全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接，8499家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)均已聯(lián)接入網(wǎng)。
“提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理服務(wù)效能，有利于其更深入介入醫(yī)療服務(wù)過程。”國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險室副主任朱俊生對本報記者表示，整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有了統(tǒng)一購買力和更多精力，與醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)談判協(xié)商時腰桿更挺、底氣更足。以天津市為例，通過將糖尿病按人頭付費推廣到34家醫(yī)院，2萬參保患者受益，人均費用較改革前下降近5000元。
對于醫(yī)療機構(gòu)來說，變化也是明顯的。在甘肅，參保居民在村衛(wèi)生室發(fā)生的門診費用，報銷比例達70%。同時，村衛(wèi)生室可使用20%的非基本藥物，有力促進了分級診療建設(shè)。
3.
全面整合需綜合發(fā)力
隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進入深水區(qū)，接下來任務(wù)會更重。人社部醫(yī)保司相關(guān)負責(zé)人表示，目前問題主要有3個：一是全國醫(yī)保管理體制尚待進一步理順，以實現(xiàn)上下統(tǒng)一、左右協(xié)調(diào)、政令暢通;二是統(tǒng)籌地區(qū)整合制度方案有待全面實施，以全面建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度;三是全民醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用有待進一步發(fā)揮。
仇雨臨表示，只有進一步理順管理體制，才能實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的真正統(tǒng)一，這亟須政府從頂層設(shè)計高度予以明確。她認為，社會保險法的法律邏輯、醫(yī)保模式規(guī)律，以及1998年中國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度以來的實踐，都證明了社保經(jīng)辦機構(gòu)有實力履行更多職責(zé)。
整合后，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差異，一些地方在繳費和待遇享受方面仍存在差異。她建議，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平提升，各地應(yīng)逐漸實現(xiàn)根據(jù)就醫(yī)需要提供統(tǒng)一醫(yī)保待遇，在高收入與低收入、患病者與健康者之間合理分散風(fēng)險。
人社部同時提出，要逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的動態(tài)調(diào)整籌資機制，同時合理劃分政府和個人分擔(dān)籌資責(zé)任，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，力爭今年全面啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。
仇雨臨認為，目前醫(yī)保籌資機制還是簡單地按照固定數(shù)額進行籌資，比較粗放。她建議，建立城鄉(xiāng)居民收入與繳費關(guān)聯(lián)機制、繳費與待遇關(guān)聯(lián)機制、繳費與待遇同經(jīng)濟發(fā)展水平關(guān)聯(lián)機制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的長期收支平衡。
醫(yī)保支付方式，被稱為醫(yī)保基金支出的“總閘門”“總杠桿”。人社部提出，下一步，將全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，完善談判和風(fēng)險共擔(dān)機制。
褚福靈認為，應(yīng)從“三醫(yī)”聯(lián)動角度看待醫(yī)保支付方式改革。“醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設(shè)，藥品生產(chǎn)、流通、價格和支付標準改革等，要形成一種良性機制，讓患者少花錢的同時又能看好病，藥企實現(xiàn)‘以價換量’，同時醫(yī)院能夠得到激勵、醫(yī)生能獲得體現(xiàn)價值的相應(yīng)報酬。”
有專家建議，要在“以收定支、收支平衡”的醫(yī)保基金支付總原則下，“保基本、強基層、建機制”。例如，進一步完善藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成的市場機制、健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)源頭參與機制和談判機制等。
“應(yīng)該鼓勵更多社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。”朱俊生表示，經(jīng)過兩年發(fā)展，目前大病保險多由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。他建議，政府和商業(yè)保險公司應(yīng)秉持法治思維，進一步規(guī)范合同管理。在社保提供主體和方式上，可探索引入競爭模式。
此外，對于一些人士建議“將城鄉(xiāng)醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保打通，實現(xiàn)‘三險合一’”，褚福靈認為，由于城鄉(xiāng)居民和職工收入差距較大，制度也存在差別，目前兩種制度并存有其合理性。“隨著職工和城鄉(xiāng)居民收入差距縮小，二者整合的條件自然就成熟了。”褚福靈說。
英國：政府主導(dǎo)財政支付
英國是全球范圍內(nèi)較早制定并持續(xù)運行國家醫(yī)療保障模式的國家。這種模式主要有3個方面的特點：
一是實現(xiàn)基本醫(yī)療保障全覆蓋。英國明確規(guī)定，凡是在英國居住的公民，無論屬于哪個種族、年齡、性別，無論是否從事工作，均能享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所需費用主要由財政撥款支付。
二是資金來源于以稅收為主體的公共財政，其中74%來自中央政府和地方政府稅收，其余26%來自福利稅和各種交費。英國強大的經(jīng)濟實力、高額稅收比例為籌資奠定了基礎(chǔ)。
三是建成了完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院以疑難雜癥、危急重癥治療以及臨床科學(xué)研究為重點任務(wù);地方醫(yī)療機構(gòu)主要提供綜合性醫(yī)療服務(wù)，能夠解決一般醫(yī)療問題;社區(qū)門診承擔(dān)了家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生職能。
德國：風(fēng)險共擔(dān)獨立經(jīng)辦
德國醫(yī)療保障體系分為3個板塊：社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及法定護理保險。其中由德國聯(lián)邦政府主導(dǎo)的“社會基本醫(yī)療保險”占據(jù)了主導(dǎo)地位。
首先，德國賦予社會基本醫(yī)療保險以法律強制性，明確規(guī)定所有德國公民，不論性別、年齡、收入、職業(yè)，都必須參加社會基本醫(yī)療保險。
其次，德國采取員工和企業(yè)雙方共同籌資、風(fēng)險共擔(dān)的資金籌集方案。員工和所在單位各自承擔(dān)50%參保費用。政府對無業(yè)人群、殘疾人、兒童、老年人等社會群體進行補貼，保證其參加醫(yī)保的權(quán)利。
再次，參保人群產(chǎn)生的醫(yī)療費用，個人承擔(dān)20%，剩下的80%由醫(yī)保基金統(tǒng)一支付。
最后，政府不參與醫(yī)保基金具體管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實質(zhì)上是獨立的第三方部門。
美國：商保為主問題突出
美國是世界上少數(shù)幾個以商業(yè)醫(yī)療保險為主的國家。究其根源，這與美國根深蒂固的自由主義價值觀密切相關(guān)。
在此影響下，美國醫(yī)療保障充分發(fā)揮了市場機制作用，建立了商業(yè)醫(yī)療保險制度，即由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作，由公民個人承擔(dān)所有參保費用，享受補償水平高低與所繳納費用成正比。
商業(yè)保險模式在保證公民參保自由的同時，也導(dǎo)致了醫(yī)療費用快速上漲。有研究稱，2018年美國衛(wèi)生總費用占GDP的比例將高達20.3%，全球第一。同時，美國也是發(fā)達國家中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家。數(shù)據(jù)顯示，美國有近5000萬人沒有被醫(yī)療保險覆蓋。
新加坡：儲蓄醫(yī)保分類明確
新加坡儲蓄醫(yī)療保險分為3部分：保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃，其英文表示分別為Medisave、Medishield、Medifund，學(xué)術(shù)界一般簡稱為“3M”計劃。
保健儲蓄計劃于1984年正式推出，全體國民強制性參加。主要用于支付個人住院費用以及大額門診支出中的CT、磁共振等檢查費用，該項目允許家庭成員之間“互助共濟”。
健保雙全計劃于1990年正式運行，是一種大病醫(yī)療保險，自愿參保，主要用于大額醫(yī)療費用的補償，補償能力高于保健儲蓄計劃。
保健基金計劃于1993年正式實施，實質(zhì)上是一種醫(yī)療救助，即政府撥款對貧困人群在定點醫(yī)療機構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)進行經(jīng)濟補償，從而提高貧困人口健康水平。
