作為外部經(jīng)濟(jì)金融環(huán)境與行業(yè)違法違規(guī)風(fēng)險因素交織形成的一種綜合風(fēng)險，案件風(fēng)險正逐步被納入監(jiān)管“法眼”。
上證報昨日從業(yè)內(nèi)獨(dú)家獲悉，監(jiān)管部門調(diào)查摸底顯示，今年上半年，數(shù)量最多的保險案件風(fēng)險是詐騙案件。其中，隨著職業(yè)金融“黃牛”的現(xiàn)身，保險外部欺詐案件風(fēng)險更趨復(fù)雜、隱蔽。
“黃牛”成保險詐騙新群體
盡管監(jiān)管部門對保險詐騙的防范與回?fù)艨芍^不遺余力，但在多種誘惑的驅(qū)動下，以故意制造保險事故、編造虛假事故原因、偽造并提供虛假證明材料等為主的違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生，且手段越發(fā)多樣化。
在此背景下，監(jiān)管部門正持續(xù)加強(qiáng)保險業(yè)案件高發(fā)領(lǐng)域的監(jiān)管工作。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，保險業(yè)案件風(fēng)險涉及公司治理、承保、理賠、財務(wù)核算及資金運(yùn)用等各個方面，主要集中在非法集資類、內(nèi)幕交易類、農(nóng)業(yè)保險等政策性業(yè)務(wù)類、業(yè)外詐騙類等領(lǐng)域。
“監(jiān)管部門摸底發(fā)現(xiàn)，從案件類型來看，上半年數(shù)量最多的是詐騙案件。各保險機(jī)構(gòu)共完成51件案件的責(zé)任追究，問責(zé)180人。其中，非法集資類保險案件有所反彈，說明保險公司防范非法集資主體責(zé)任落實(shí)不力。”業(yè)內(nèi)人士透露稱。
據(jù)了解，今年上半年，保險外部詐騙案件仍以保險金詐騙為主，主要集中在車險、意健險等領(lǐng)域，并呈現(xiàn)出三類特點(diǎn)。一是職業(yè)型欺詐手段更加復(fù)雜、隱蔽。“人傷黃牛”“訴訟黃牛”成為欺詐行為的主要群體，部分汽修廠、醫(yī)務(wù)人員、律師等參與協(xié)助詐騙，增大了保險機(jī)構(gòu)和行業(yè)識別欺詐風(fēng)險的難度。
“人傷黃牛”“訴訟黃牛”已成為“黃牛”中的全新“工種”，他們分別活躍在交通人傷事故的保險理賠、勞動爭議和機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛案件中。他們的運(yùn)作鏈條是，一邊收取高額代理費(fèi)甚至用少量資金買斷傷者的賠付，一邊通過造假向保險公司“獅子大開口”索賠，然后將大部分保險賠償金納入私囊。
二是信用保證保險等新業(yè)務(wù)領(lǐng)域的欺詐風(fēng)險開始顯現(xiàn)。如南京某投資管理有限公司與某責(zé)任保險公司合作開展履約保證保險業(yè)務(wù)，涉嫌通過偽造抵押物他項(xiàng)權(quán)證對這家保險公司進(jìn)行合同詐騙。
三是互聯(lián)網(wǎng)等新型渠道存在風(fēng)險隱患。如陜西王某共在60多家保險公司投保270多份保單，保險金額累計3.66億元，其中互聯(lián)網(wǎng)渠道保單近百份，保額1.6億元。隨著互聯(lián)網(wǎng)保險崛起，保險欺詐場景由線下轉(zhuǎn)移到線上互聯(lián)網(wǎng)渠道。業(yè)內(nèi)人士告訴記者，此前就有保險公司反映，在審核航班延誤險或航班取消險理賠案件過程中，發(fā)現(xiàn)相同班次重復(fù)投保、購買時間緊挨著的往返班次、購買人員相對較集中且利用相似手段反復(fù)購險索賠等疑點(diǎn)，有詐騙嫌疑。
多管齊下打擊保險詐騙
“案件風(fēng)險的發(fā)生，既有外部原因，也有內(nèi)部原因。”業(yè)內(nèi)人士表示，近年來，各級監(jiān)管部門不斷加強(qiáng)案件風(fēng)險監(jiān)管，初步形成了案件風(fēng)險防控制度體系，行業(yè)案件風(fēng)險總體可控。但也要看到，當(dāng)前保險業(yè)面臨的風(fēng)險因素日益復(fù)雜，風(fēng)險防控的力度仍有待加強(qiáng)。
對此，監(jiān)管部門表現(xiàn)出嚴(yán)懲不貸、絕不手軟的決心。從近年來監(jiān)管部門風(fēng)險防控的種種舉措來看，監(jiān)管部門正在不斷完善案件管理制度體系，突出保險機(jī)構(gòu)在案件風(fēng)險防控中的主體責(zé)任，筑牢案件風(fēng)險的內(nèi)部防線，如要求保險公司董事會健全考核機(jī)制，將發(fā)案率、案件損失等風(fēng)險性、合規(guī)性指標(biāo)納入考核指標(biāo)體系，將壓力層層傳遞直至基層機(jī)構(gòu)。
在業(yè)內(nèi)人士看來，案件風(fēng)險防控是“放開前端”和“管住后端”的重要結(jié)合點(diǎn)，既落實(shí)企業(yè)風(fēng)險管控責(zé)任，又發(fā)揮監(jiān)管守住風(fēng)險底線的作用。值得一提的是，保險案件風(fēng)險評價也是“償二代”風(fēng)險綜合評級的重要內(nèi)容，從某種程度上來說，今后案件風(fēng)險管理能力越強(qiáng)的保險公司，資本要求越低;反之，資本要求則越高。
值得一提的是，通過加強(qiáng)與地方司法部門的協(xié)同作戰(zhàn)，地方銀保監(jiān)局已逐步建立起事前預(yù)防、事中遏制、事后打擊的反保險欺詐風(fēng)險管控體系。
就在一個月前，在上海市司法局、銀保監(jiān)局的密切配合下，上海公安機(jī)關(guān)歷經(jīng)近一年的縝密偵查，一舉搗毀12個在上海市連續(xù)作案的“人傷騙保”犯罪團(tuán)伙，共抓獲“人傷黃牛”等犯罪嫌疑人100多名，涉案金額近億元。這些“人傷黃牛”招攬誘騙交通事故傷者簽訂事故理賠代理協(xié)議，并伙同個別鑒定人虛構(gòu)、夸大傷殘等級，勾結(jié)個別律師通過民事訴訟等方式騙取保險理賠金。
