重疾險銷售理賠套路起底：廣告噱頭多 條款暗藏玄機 理賠看心情

本報記者 杜曉

本報實習生 徐靜華

重疾險，顧名思義，就是以惡性腫瘤、急性心肌梗塞等特定重大疾病為保障項目的商業保險。當被保人患上此類疾病時，保險公司將按照合同約定對被保人進行一定金額的賠付。因患上重大疾病時，往往需要在短時間內支出高昂的治療費用，加上現代社會人們患上重大疾病的概率增加，很多人都正在考慮或已經入手了重疾險。

在形形色色的重疾險中，各種產品價位差異較大，保障項目也各有出入，選擇一份適合自己、性價比高的產品就成了消費者必須要考慮的問題。目前市面上的重疾險名目繁多，但問題也有不少。對此，記者進行了采訪。

買兩份保險只賠一份錢

記者分別在兩個保險平臺網站以“重疾險”為關鍵詞搜索，分別搜到246和165個相關產品。以人們熟知的“意外險”或“醫療險”進行搜索，只搜到10到20個結果，相較之下，前者的選擇難度更高。

記者還注意到，有的消費者在網上發帖投訴稱，自己患上嚴重影響生活的重大疾病，保險公司卻拒絕賠付;有的消費者稱，因為自己進行的手術種類與合同規定的治療方式不符，保險公司拒絕賠付;還有的消費者稱，因為自己的疾病狀態與合同有細微出入，所以理賠困難。

“事實上，很多保險條款涉及較多專業知識，消費者若事先不夠明晰，常常在賠付時陷入‘有苦說不出’的境地。”保險經紀人馬越(化名)說。

馬越告訴記者，很多重疾險都包含身故保障，即被保人在生前未發生重大疾病理賠的情況下，可在身故時返還合同約定的金額，這也是備受消費者青睞的一種類型。有些保險公司將這兩種保障拆分開來，成為主險為壽險、附加重疾險的組合保險，分別收取費用。但是，這種保險的主險和附加險的保額是“共享”的，實際所賠付金額與普通的重疾險相同。因此，雖然消費者在交費時為主險、附加險之“和”，但是在賠付時，只能得到兩份保險的總額之“或”。

以國內某壽險附加重疾險的知名產品甲和另一包含身故保障服務的重疾險乙為例，記者使用保險公司提供的保費計算器查詢后發現，如果一位年齡為30歲的男性購買主險、附加重疾險保額均為30萬元的甲產品，他20年內每年所交保費分別為5460元壽險和3750元重疾險;而購買保額為30萬元的乙重疾險，他每年需要付出的費用是6570元。由于將保費拆分，名義上甲產品的重疾險部分看起來比乙重疾險的費用更低，很多消費者被其更“低廉”的價格所吸引購買，但實際上卻為此付出了更多費用。若購買甲產品的消費者患上重大疾病已經賠付15萬元，那么他在身故時只能獲得30萬元中剩下的15萬元，主險與附加險的保額共享，最終獲得的金額與乙產品無異。

“很多賣壽險附加重疾險產品的業務員都到我這里買了重疾險產品。”一名保險銷售員說，“壽險附加重疾險產品在市場上的火爆，更多是因為產品背后的保險集團品牌溢價的結果。”

一組疾病只賠付一次

根據有關規定，所有重疾險的保障范圍中都要包含惡性腫瘤等6種重大疾病。

馬越告訴記者，為了吸引消費者，保險公司在必備的6種重疾保障之外，推出了花樣繁多的服務項目。

記者注意到，在一款保險產品的介紹界面上，用顯眼字體強調產品的優勢為“保障全面、多次賠付、確診即賠、保費豁免”等。但在查看條款時發現，在理想情況下，被保人可以獲得最多3次的重癥賠付。不過，產品將重疾分為惡性腫瘤、腦、心血管等4組疾病，賠付時必須嚴格按照條款中的分組設置，即某組疾病中已經賠付一次，則這一組責任作廢，還可賠付其他組的疾病。

記者就此咨詢了南京鼓樓醫院外科醫生趙默(化名)，他告訴記者，“很多患者發生重疾，在治療中常常會產生并發癥，或是在術后一段時間再次患上同一器官的重疾，很多都是跟第一次診斷的疾病屬于同一組。比如，患者在進行了一個心臟大血管的手術之后產生其他病癥，需要植入一個心臟起搏器，這是很常見的。當然，先后患了不同組的重疾也是很正常的”。

然而，根據上述保險產品相關條款，一旦再次患上組內另一種疾病，患者將無法獲得多次賠付。

記者還發現，有些保險聲稱可以保障100多種重疾，但對條款進行了一些細節處理。例如，一款保險產品的賠付條款中規定，“對于嚴重的阿爾茨海默癥，我們只對被保險人在70周歲前被確診患有本病提供保險責任”。

“阿爾茨海默癥是老年癡呆最主要的一種病例，常見于65歲以上老年人群體，年齡越大，發病率越高，通過這一規定，保險方巧妙地減輕了自己的賠付責任。”馬越說。

據悉，今年6月30日，這種產品宣布取消賠付的年齡限制。

理賠時關卡重重

記者注意到，一種保險產品在廣告語中聲稱，“確診即賠，先賠付再看病，與社保無沖突”。

這種保險產品的銷售人員在與記者通話時也反復強調：“只要醫院開出確診病例，就可以理賠。”

但是，記者在查看相關條款時卻發現，只有惡性腫瘤等少數重疾可以實現“確診即賠”。其他疾病，有的要求進行對應的手術之后，如腎功能衰竭的異體器官移植術、冠心病的開胸介入式手術等;有的要求在確診后的180天等待期后才能理賠，如腦中風后遺癥等。這些規定使得理賠并不能緩解消費者的燃眉之急。

還有一些消費者向記者反映，在保險理賠時關卡重重，陷入“理賠難”的境地。

對此，趙默說，“保險條款和理賠程序比較嚴格，這都是可以理解的，畢竟重疾險屬于商業保險，保險公司需要盈利。但關鍵問題是，搞理賠的人有時候非常嚴苛，即使符合標準，也要挑各種問題”。

“平時工作中經常遇到一些患者要求我們幫忙把病歷完善一下，比如保險公司要求五條，但這個患者可能只滿足四條。實際上，一個人完美滿足理賠條款的理想情況是很難的，因為在臨床中，不是所有的病都是按照標準的教科書那樣來的。”趙默說。

“雖然條款是全國統一的，但是每個保險公司執行的尺度不同。就算是同一家保險公司，每名核賠人員執行的尺度也可能不同;就算是同一名核賠人員，心情好跟心情不好時執行的尺度也會不同。”馮越說。