沈陽騙取醫保基金案暴露了很多監管漏洞，國家醫保局在全國開展專項打擊行動“回頭看”

靠什么堵住醫保基金“跑冒滴漏”？

本報記者 李丹青

“病人是演的、診斷是假的、病房是空的。” 近日，沈陽市兩家醫院內外勾結、騙取醫保基金的案件被曝光后，引起社會廣泛關注。

11月21日，國家醫保局監管組牽頭人黃華波在國家醫保局召開的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動通報會上表示，目前，醫保基金的監管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發生，嚴重影響了基金安全。

在今年9月展開的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動基礎上，國家醫保局將在全國開展一次專項行動“回頭看”。至此，一場醫保領域的監管風暴正在掀起。

醫保制度建立以來的第一次專項打擊行動

據了解，這些欺詐騙取醫保基金涉及范圍大、利益驅動強、欺詐手法多、社會危害大。騙保手段花樣百出，主要包括醫療保險定點醫院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、偽造或提供虛假就診資料等。

面對醫保基金如此“跑冒滴漏”，一場醫保基金保衛戰已經打響。

9月11日，醫保局聯合衛生健康委、公安部、藥監局等四部門，印發了《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，明確集中5個月的時間(2018年9月至2019年1月)，通過部門聯動，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為。

據介紹，這次專項行動是醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。專項行動重點檢查醫療機構、定點零售藥店和參保人員。

黃華波告訴記者，專項行動開展以來，通過系統智能篩查、專項審查等渠道，鎖定了一批線索目標，查處了一批違法違規行為。比如：山西省處理違規醫療機構309家、零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬元;河北省唐山市暫停40家市本級定點醫療機構醫保服務……

醫保基金監管仍有很多漏洞

就此次曝光的沈陽市騙保案件，黃華波表示，“這既表明了專項行動的必要性，也反映出醫保基金監管仍是醫保工作的重要短板，仍有很多漏洞，說明各地專項行動還需要加大力度。”

綜合判斷當前醫保基金監管工作形勢，國家醫保局決定在全國范圍內開展專項行動“回頭看”。

黃華波說，“回頭看”就是要聚焦欺詐騙保的重點領域，通過加強群眾監督，及時發現和查處問題，扭轉當前欺詐騙保頻發多發的局面。

“‘回頭看’將聚焦三個重點領域。”黃華波指出，對于醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為;對于零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為;對于參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為。

11月20日起，國家醫保局和地方各級醫保部門設立了舉報投訴電話，這是專項行動“回頭看”的第一步。

“對查實的違法違規案件，要堅持‘零容忍’的態度。”黃華波告訴記者，要綜合運用協議管理與行政處罰手段，采取約談、拒付費用、暫停結算、黃牌警告、終止協議、行政處罰等方式。同時，加強與衛生健康、公安、藥監、審計、紀委監委等部門配合，對嚴重違法違規的，依法吊銷執業資格和許可證，對涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

國家醫保局要求，今年年底前各省份將專項行動“回頭看”情況形成書面報告，報專項行動領導小組辦公室。明年1月，國家醫保局將聯合有關部門，對部分省份抽查復查。

“該發現的問題沒發現是失職、發現不處理是瀆職”

加強醫保基金監管，既是陣地戰也是持久戰。

“下一步，醫保局將完善制度、壓實責任，全面提升醫保基金監管水平。”黃華波表示。

接下來，國家醫保局將建立“該發現的問題沒發現是失職、發現不處理是瀆職”的問責機制，促使各級醫保部門強化責任意識，主動發現問題，嚴肅查處問題。聚焦醫保重點領域，主動作為，重拳出擊;對違法違規行為，發現一起，查處一起;對醫保部門工作人員內外勾結參與欺詐騙保的，也絕不手軟。此外，還將加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法，完善智能監控體系，實行部門聯動。

“基金監管急在治標，重在治本。”黃華波進一步解釋，國家醫保局將從完善監管體制機制，加強監管能力建設，促進部門溝通協調，促進社會參與監管等方面，加快建設基金監管長效機制。

黃華波介紹說，國家醫保局將創新監管方式方法，充分利用大數據、信息技術，提升智能監控水平。同時，探索第三方參與基金監管。建立健全專業、專職的監管人員隊伍，不斷提升監管能力。

在專項行動的整頓處理總結階段，國家醫保局將在對查實的違法違規案例，依法依規處理的同時，梳理各種違規案例向社會通報。