2018，全民醫(yī)保“惠”不停

邁進(jìn)“六險(xiǎn)二金”成好企業(yè)新“標(biāo)配”的新時(shí)代，我國社保領(lǐng)域不斷健全制度、擴(kuò)大范圍、提高待遇、強(qiáng)化服務(wù)，讓廣大職工勞有所得、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。

在社保各領(lǐng)域的改革推進(jìn)中，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等緊密銜接，構(gòu)筑起了多元化多層次全民醫(yī)保體系。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全民參保，大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保人員全覆蓋。全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)。

今年以來，隨著主導(dǎo)醫(yī)療市場的主要政府部門的職責(zé)被重新調(diào)整，相關(guān)改革加快向深水區(qū)挺進(jìn)，同時(shí)也面臨著不小的挑戰(zhàn)。但改革只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)。未來，更應(yīng)扎實(shí)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、推動(dòng)藥品降稅降價(jià)、加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管，努力建成更公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。——編者

異地看病，醫(yī)保報(bào)銷分分鐘！

本報(bào)記者 吳雪君

12月18日，在海南省人民醫(yī)院，年過七旬的四川籍老人李富農(nóng)站在醫(yī)院結(jié)算窗口的一旁，等著兒子辦理報(bào)銷手續(xù)。

李富農(nóng)的醫(yī)保關(guān)系在四川，到海南住院屬于跨省異地就醫(yī)。記者在現(xiàn)場看到，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，李富農(nóng)的兒子只繳納了老人自付部分的1900多元，報(bào)銷部分的8640元持社保卡直接結(jié)算。

往返奔波累、報(bào)銷周期長、手續(xù)復(fù)雜、墊付資金壓力大等問題，曾是眾多患者異地就醫(yī)時(shí)的痛點(diǎn)。不過，去年國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)的全國聯(lián)通，省去了參保人員“墊支”的負(fù)擔(dān)與“跑腿”的麻煩。

截至今年11月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為14761家，累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算135.7萬人次，醫(yī)療費(fèi)用326.2億元，基金支付191.6億元，基金支付比例達(dá)58.8%。越來越多的參保人享受到異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利。

“在醫(yī)院窗口就可以報(bào)銷，太省事了”

作為全國首批啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的22個(gè)省份之一，目前，海南省醫(yī)保異地結(jié)算合作范圍已擴(kuò)大至全國所有省級(jí)平臺(tái)、所有統(tǒng)籌地區(qū)14761家醫(yī)院。

由于李富農(nóng)患有冠心病，兒子一直想讓他跟隨自己在海南居住。“但以前報(bào)銷的手續(xù)繁瑣不說，還常因單據(jù)不全等兩頭跑，一次報(bào)銷要好幾個(gè)月。”2012年，李富農(nóng)曾在海口住院，一周下來花了6000元。那次報(bào)銷經(jīng)歷，把李富農(nóng)“整怕了”。

前些年，像李富農(nóng)這樣，由于異地就醫(yī)報(bào)銷不暢，不愿到子女生活的城市居住的老人不在少數(shù)。

不過，他們的這些顧慮，隨著異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建成和開通，得以消除。

2016年9月，海南省社保局與上海市醫(yī)保中心簽訂了異地就醫(yī)合作協(xié)議，海南省異地就醫(yī)結(jié)算的合作統(tǒng)籌區(qū)達(dá)到了223個(gè)，率先實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)全國覆蓋。

簡單來說，跨省異地就醫(yī)結(jié)算只需三步：先備案登記、選定點(diǎn)醫(yī)院、持卡就醫(yī)。

“現(xiàn)在出院后在醫(yī)院窗口就可以報(bào)銷，太省事了。”如今，李富農(nóng)已安心在海南養(yǎng)老。

今年前三季度，海南通過國家平臺(tái)異地就醫(yī)結(jié)算共17296人次，其中海南省在外省發(fā)生12634人次，總醫(yī)療費(fèi)28601.04萬元，醫(yī)保基金支付20940.73萬元;外省在海南省發(fā)生4656人次，總醫(yī)療費(fèi)用8833.87萬元，醫(yī)保基金支付6518.33萬元。

患者不用再墊付報(bào)銷費(fèi)用

除了讓患者少跑路，異地就醫(yī)直接結(jié)算還免除了他們籌錢的重?fù)?dān)。

劉輝軍從安徽來海口當(dāng)建筑工人已有三年。今年7月，他因車禍被送往海口市第三人民醫(yī)院治療。

經(jīng)診斷，車禍導(dǎo)致劉輝軍肝臟破裂需手術(shù)。正當(dāng)他的家人為手術(shù)費(fèi)用愁眉不展時(shí)，醫(yī)護(hù)人員說，劉輝軍可以走跨省就醫(yī)結(jié)算，出院時(shí)，新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用直接結(jié)算，劉輝軍只需支付自付部分就可以。

聽完介紹，劉輝軍的家人如釋重負(fù)。記者在該院付費(fèi)窗口發(fā)現(xiàn)，來自貴州和湖南的兩名患者也順利辦理了新農(nóng)合跨省就醫(yī)入院手續(xù)。

“患者不用墊付報(bào)銷費(fèi)用，這極大地減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”錢的問題讓該醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作人員史方海感觸頗多。

記者了解到，在解決資金問題時(shí)，人社部門設(shè)計(jì)了一套省級(jí)之間“先預(yù)付后清算”的制度——部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付金額核定預(yù)付金額度，各省(區(qū)、市)可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實(shí)現(xiàn)資金的預(yù)付。

記者從海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局獲悉，截至2018年前三季度，海南已撥付北京、上海、江蘇等21個(gè)省(市)預(yù)付金5783萬元;已收重慶、吉林、黑龍江、新疆等20個(gè)省(市、區(qū))預(yù)付金2986萬元。

看病按就醫(yī)地目錄報(bào)銷

由于各省市的醫(yī)保政策和就醫(yī)目錄并不統(tǒng)一，如果醫(yī)院醫(yī)生針對(duì)病人逐一了解情況并不現(xiàn)實(shí)，反之，使用不在參保地醫(yī)保目錄類的藥品，又會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

而這一問題在異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中得到解決。因?yàn)檫@項(xiàng)政策采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的報(bào)銷原則。

據(jù)了解，就醫(yī)地目錄就是參保人員跨省就醫(yī)時(shí)原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍，

包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄，診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn);參保地政策就是參保人員跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地的支付政策，這些支付政策包括醫(yī)保基金的起付線、支付比例和最高支付限額等;就醫(yī)地管理，即參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理。

“以一位河北某市的參保人員到北京就醫(yī)為例，他看病時(shí)執(zhí)行的是北京的目錄，但基金支付的起付線、支付比例和最高支付限額還是執(zhí)行河北所在市的政策，同時(shí)北京市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要像對(duì)待本地參保人一樣為他提供同樣的服務(wù)和管理。”一名業(yè)內(nèi)人士介紹說。

期待惠及門診和慢性病患者

“目前異地就醫(yī)直接結(jié)算主要惠及異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診人員。”海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)處工作人員陳黎麗介紹，“只要符合異地就醫(yī)條件，都可以直接結(jié)算。”

然而，異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用的報(bào)銷，門診、購藥費(fèi)用還不能異地結(jié)報(bào)，這是不少省份深度推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的難點(diǎn)。

此外，一些慢性病患者在參保地可以享受一定限額和比例的門診報(bào)銷，但他們到了異地卻無法享受，或只能通過在異地住院的方式享受，這不僅給患者造成了諸多不便，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

在史方海看來，比起住院病人，門診患者的病情雖較輕，但數(shù)量更為龐大。將異地就醫(yī)直接結(jié)算的惠及面擴(kuò)大到門診患者，是不少人期盼的福利。

“目前，我們也在加緊研究門診慢性病全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法。不過與住院相比，門診直接結(jié)算更復(fù)雜。”陳黎麗透露，各地門診報(bào)銷水平不同，且門診人多面廣，即時(shí)結(jié)算時(shí)效要求高，需要更高標(biāo)準(zhǔn)、更穩(wěn)定的結(jié)算系統(tǒng)。

陳黎麗說，“相信隨著相關(guān)制度及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的完善，參保人特殊門診的費(fèi)用也能實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，進(jìn)而徹底結(jié)束參保人必須回參保地報(bào)銷的歷史。”

讓更多救命救急的好藥納入醫(yī)保

本報(bào)記者 羅娟

幾個(gè)月前，電影《我不是藥神》熱映，癌癥患者面對(duì)昂貴抗癌藥的困境與沖突，刺痛了很多人的心。

在這部電影引發(fā)關(guān)注的同時(shí)，一場為了讓更多抗癌藥降價(jià)并進(jìn)入醫(yī)保目錄的國家談判正在進(jìn)行。最終，17種昂貴的抗癌藥降價(jià)并進(jìn)入醫(yī)保目錄。

一粒藥，關(guān)乎性命。一粒藥的價(jià)格，關(guān)乎患者的生存希望的大小。

藥品談判如何定出底價(jià)?如何既能滿足納入醫(yī)保目錄的要求，又能讓藥企有合理的利潤并心甘情愿地接受呢?這背后，跌宕起伏。

高價(jià)抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保，會(huì)不會(huì)擠占了普通人需要的“感冒藥”的醫(yī)保費(fèi)用?這要求，公平合理。

醫(yī)保目錄的更迭，關(guān)乎所有參保者的福祉。

藥價(jià)平均降幅達(dá)56.7%

《我不是藥神》中，慢粒白血病患者需要長期服用瑞士“格列寧”維持生命，每年藥費(fèi)超過40萬元。

驚人的藥價(jià)，讓“一粒藥”拖垮了一個(gè)家庭。抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保，給無數(shù)家庭帶來希望。

今年6月，剛剛掛牌不到一個(gè)月的國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)落實(shí)督促抗癌藥加快降價(jià)。

經(jīng)過腫瘤專家選定，20種抗癌藥初步入選;經(jīng)過國家醫(yī)保局和企業(yè)溝通，有12家藥企愿意就他們的18種抗癌藥進(jìn)醫(yī)保目錄進(jìn)行價(jià)格談判。

談判要有底牌，而這張底牌是經(jīng)過多輪測算而來。18種談判藥品種類確定后，評(píng)估專家被分為兩組進(jìn)行平行測算。一組從藥物經(jīng)濟(jì)性角度，即購買藥品的成本與患者獲益是否具備優(yōu)勢，評(píng)估談判品種的性價(jià)比，并得出合理的價(jià)格區(qū)間。另一組則由地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員組成，對(duì)發(fā)病率、患病人數(shù)預(yù)算、藥品納入醫(yī)保后需承擔(dān)多少費(fèi)用等評(píng)估測算。由此，18種藥物的心理價(jià)位，即談判的底牌被確定。

9月15日，準(zhǔn)入談判正式展開。據(jù)介紹，談判在封閉的環(huán)境進(jìn)行，無關(guān)人員均不能在場旁聽。談判過程中，德國一家公司的談判代表們先后三次從談判室走出來，或在走廊里悄悄商議，或反復(fù)打電話和總部溝通。

最終，參加談判的18種抗癌藥中有17種談判成功，藥價(jià)平均降幅達(dá)56.7%。17種藥品中包括12個(gè)實(shí)體腫瘤藥和5個(gè)血液腫瘤藥，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等，癌癥患者將減輕用藥負(fù)擔(dān)，享受到醫(yī)保改革的紅利。

一種藥一年能省十幾萬元

阿扎胞苷是治療白血病的藥物，也是此次談判的藥物。此前，該藥物注射一年要花21萬元。經(jīng)過談判，該款注射劑降幅達(dá)59.81%。也就是說，降價(jià)后，每年只需8.44萬元。

阿扎胞苷被納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，這意味著患者的用藥成本進(jìn)一步降低。以職工醫(yī)保70%的報(bào)銷比例為例，8.44萬元的阿扎胞苷治療費(fèi)用，個(gè)人每年只需承擔(dān)2.5萬元。

從一年21萬到一年2.5萬元，一種藥一年就能省十幾萬元，這給更多患者帶來了生的希望。

2017年底，王清患上肝癌三期。這個(gè)消息幾乎擊垮了這個(gè)家庭。聽說患肝癌的同事每年花30萬元“保命”。全家人揪心病能否治好，也擔(dān)心昂貴的治療費(fèi)從哪里來。

王清的女兒先去北京同仁醫(yī)院辦手續(xù)，醫(yī)院通知她，在社保卡之外，還要單獨(dú)辦理一個(gè)“特病”的卡，“你趕上了抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保。”

第一期治療結(jié)束后，王清開始安心地看病，并把掛中介的房子給撤了下來。

這一年，王清“抗癌”的醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)20多萬元，而他自己只花了約10%，九成費(fèi)用都從社保卡里實(shí)時(shí)結(jié)算直接報(bào)銷了。

如今，王清病情有所緩解，家里又有了歡聲笑語。

讓人們用得上必需藥

醫(yī)保資金和醫(yī)保目錄有限，抗癌藥進(jìn)醫(yī)保會(huì)不會(huì)擠占更多人必需的“感冒藥”的位置?

抗癌藥和感冒藥之爭，是醫(yī)保目錄勢在必行的“騰籠換鳥”，事關(guān)所有職工群眾能否公平地買得到藥、吃得起藥。

事實(shí)上，我國看病的報(bào)銷比例有兩個(gè)統(tǒng)計(jì)口徑，

一是社保目錄的政策報(bào)銷比例，另一個(gè)是實(shí)際住院報(bào)銷比例。實(shí)際診療中，后者往往比前者要高。減輕患者的負(fù)擔(dān)，就要把需要全自費(fèi)的藥品迅速納入社保報(bào)銷的范圍內(nèi)。

另一方面，“為讓患者享受到這些好藥，又不讓醫(yī)保基金出現(xiàn)嚴(yán)重赤字，所以我國通過價(jià)格談判來降低藥價(jià)，將藥價(jià)中不合理的成本擠掉。”國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

然而，一些進(jìn)了醫(yī)保目錄的藥品在醫(yī)院里卻用不上。為此，11月29日，國家醫(yī)保局會(huì)同人社部、衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好17種國家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實(shí)工作的通知》。要求各地有關(guān)部門要根據(jù)職責(zé)對(duì)談判藥品執(zhí)行情況提出具體要求，不得以費(fèi)用總控、“藥占比”等為由影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求。

更多讓必需藥降價(jià)、進(jìn)入醫(yī)保目錄的措施正在進(jìn)行。從今年5月1日起，我國實(shí)際進(jìn)口的全部抗癌藥實(shí)現(xiàn)零關(guān)稅，較大幅度降低抗癌藥生產(chǎn)、進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅稅負(fù)。國務(wù)院要求，不光要把降關(guān)稅，更要多部門聯(lián)動(dòng)，從生產(chǎn)、流通等各方面綜合施策，真正把藥品價(jià)格降下來。

12月7日公示的帶量采購擬中選結(jié)果顯示，與試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低采購價(jià)相比，擬中選價(jià)平均降幅52%，最高降幅96%，降價(jià)效果明顯。

日前，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議將“加強(qiáng)保障和改善民生”列為明年要抓好的重要工作任務(wù)之一，并要求把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。

醫(yī)保制度變遷大事記

本報(bào)記者 王維硯

伴隨社保制度的發(fā)展變遷，我國的醫(yī)保制度也在改革中不斷完善。

從城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)居民，醫(yī)保的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大;從看病報(bào)銷不分“城里”“鄉(xiāng)下”，到異地就醫(yī)無需“跑腿”“墊資”，醫(yī)保制度的保障水平不斷升級(jí)。如今，一張社保卡在手，老百姓看病就醫(yī)有了最可靠的保障。

由單位保障走向社會(huì)保障

1978年以前，我國長期實(shí)行與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相統(tǒng)一的社保政策，即企業(yè)保險(xiǎn)制度。企業(yè)包攬勞動(dòng)者生老病死傷殘等福利。這一制度的弊端在于，企業(yè)負(fù)擔(dān)過重，難以輕裝上陣參與市場競爭。

上世紀(jì)90年代，國企改革進(jìn)入深水區(qū)，大量企業(yè)關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)，部分企業(yè)職工手中大量醫(yī)療票據(jù)無法報(bào)銷。政府實(shí)施多年的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療政策陷入困境。

1994年12月，江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，為全國醫(yī)保制度改革探索經(jīng)驗(yàn)。

1996年，國務(wù)院將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到40多個(gè)城市，進(jìn)一步探索統(tǒng)賬結(jié)合的具體方式和運(yùn)行機(jī)制。

覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保體系逐步建立

為加快醫(yī)保制度改革的步伐，國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。此后，職工醫(yī)療費(fèi)用由國家和單位包攬轉(zhuǎn)向國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，有了穩(wěn)定的籌資機(jī)制和來源。

進(jìn)入新世紀(jì)，黨中央、國務(wù)院提出“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系基本建立，人人享有基本生活保障”。

2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年1月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知。

2007年7月，國務(wù)院正式開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，88個(gè)城市被列入試點(diǎn)范圍。

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。

2011年，我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》正式實(shí)施。其中，第三章專門闡述了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容。

制度完善，保障水平不斷提高

近年來，社會(huì)保險(xiǎn)制度不斷完善，走向更加均衡和統(tǒng)一。

2012年8月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

2016年1月，國家全面整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，看病報(bào)銷再也不分“城里”“鄉(xiāng)下”，城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)、享受待遇。

2016年12月，《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》發(fā)布，為推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算列出時(shí)間表。目前，全國所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接。

今年5月，國家醫(yī)療保障局正式掛牌。10月，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，將17種抗癌藥品納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》乙類范圍，并確定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在此之前，已有39種高價(jià)藥被“談”入醫(yī)保。