南京建成全國首個“三醫”聯動監管平臺

“醫保高鐵”，大數據破解“看病難”

每天下班前，南京市第一醫院重癥醫學科主任醫師章文豪都會用手機登錄“醫保高鐵”，看看自己和科室當天的出診情況、醫療費用收支情況，再跟兄弟醫院比一比。如果發現費用異常，及時查找原因。在南京，每天登錄“醫保高鐵”，已成為當地很多醫保工作人員、醫生和醫藥廠商的一種習慣。

(資料圖片僅供參考)

國家醫保局近日高度評價“醫保高鐵”，期許南京將“醫保高鐵”打造成為中國式現代化醫保發展的國家名片。“醫保高鐵”到底有什么魅力？記者8月中旬進行了深入調查。

聯動監管平臺，“三醫”從業人員使用全覆蓋

2019年，在南京市委市政府、江蘇省醫保局的支持下，新組建的南京市醫保局牽頭建設全國第一個醫用耗材陽光監管平臺，匯聚貫通醫保基金、醫院管理（HIS）、醫藥價格、招標采購4個系統，實現全市醫院集中采購、帶量采購、直接結算數據監管。在此基礎上，南京不斷拓展平臺功能，擴大人群使用范圍，在國內率先開辟移動端“醫保高鐵”，首次實現醫保、醫療、醫藥“三醫”從業人員使用全員覆蓋。如今，“醫保高鐵”能實時展現南京近百家醫院、上萬名醫生、967個病組、每個患者每臺手術的費用情況。

在整合“三醫”內部數據的基礎上，南京醫保部門又將人社、稅務、市場監管、衛生健康、紀委監委等部門的外部數據“引進來”，通過信息系統對接、交互，實現數據全天候實時更新、推送。

“醫保高鐵”創設醫保駕駛室、醫院調度臺、醫師旅行箱、醫藥加油站、廣播站、醫保研究苑六大板塊，醫院管理者、醫生、醫藥企業、醫保工作人員、紀委監管等不同人員分別登錄不同板塊。

醫保駕駛室內容最為豐富。進入醫保駕駛室，每天全市所有定點醫院陽光采購的藥品、診療、耗材使用、收入情況實時顯現；所有定點醫院科室上班人數、出診人次、使用基金金額、異常人數、在全市同科室的平均水平排名等都一目了然；一家醫院當天醫保內外的藥品、診療、耗材費用是多少，院內各科室收入排名、耗材、藥品異常工單排行，醫保基金支出多少等都清清楚楚。

“三醫”創新協同，管好用好老百姓的救命錢

南京市醫保局、市財政局、市衛健委8月10日聯合出臺政策，針對長期存在的推諉參保病人、短期重復住院等問題，強化康復類、精神類住院患者，以及惡性腫瘤晚期姑息治療(安寧療護)患者等重點病組的醫保住院保障。促進分級診療，鼓勵三級醫院在急性期治療結束后，將患者下轉到醫聯體(醫共體)內的下級醫院康復治療。

“這解決了DRG（疾病診斷相關分組）政策實施后一些需要長期住院患者的困擾。”南京市中西醫結合醫院主任醫師劉欣說，“醫保高鐵”有一個互動交流區，所有人都可以在上面提出意見和建議，前段時間有患者和醫生反映過長期康復患者的住院問題，沒想到這么快就有了回應。

“目前江蘇醫保參保率超過98.5%，基本上所有患者就診都與醫保有關。整合‘三醫’數據平臺，讓‘三醫’同臺，責任同擔、互相監督，受益的是患者。”南京市醫保局局長刁仁昌表示，醫保部門的一個重要職責就是管好用好醫保基金，這是老百姓的救命錢，但其監管涉及多部門多個環節，僅僅依靠市醫保局幾十位工作人員很難監管到位，“醫保高鐵”通過多部門數據整合，助力醫保、醫療、醫藥自我管理、自我監督。

刁仁昌以藥品和耗材集中采購結算為例，“醫保高鐵”通過細化配送率、申請率、確認率、付款率、結算率“五率”監控，對執行進度達不到要求的單位采取約談、警示、通報批評、責令限期整改等，大大提高基金使用效率。截至7月底，南京通過集采已節約資金122億元。

對于醫院來說，“醫保高鐵”呈現可視化比較排名，通過年、月、日3個維度，醫院、科室、個人3個層面，對醫院、醫生、企業精準畫像，促進醫院、醫生自我提升。對于藥品耗材企業來說，“醫保高鐵”推動集中采購、帶量采購工作，調度管理國家、省、市集采執行進度，醫藥企業可查詢、可統計、可跟蹤，有力破解醫藥企業“回款難”問題。

提高數據質量，讓服務更高效更精準

“每到年底，我們社區都會慰問當年自付費用超過5000元的大病患者。以前的程序是社區發通知請居民主動申報、公示名單，再組織慰問，前后至少要經過3個月。現在只要點開‘醫保高鐵’，輸入關鍵詞馬上出現符合條件人員。還有，以前社區居民失業后斷保，往往等到醫保卡用不起來才發現，續保后還要經歷不能報銷費用的等待期。現在‘醫保高鐵’上有斷保提示，我們可以及時提醒續保。”談及“醫保高鐵”帶來的便利，南京市溧水區東屏街道徐溪社區的社保協理員章靜一口氣舉了好幾個例子。章靜說，“醫保高鐵”讓自己的工作變得更高效、服務更精準。

“醫保高鐵”目前的數據總量達到26T，日新增數據量17G，有130億條可用可信的數據資產。做好數據整理、分析和應用，對醫保、醫療、醫生、醫藥廠商都有重要意義。為提高使用效率，“醫保高鐵”在設置使用權限時，秉持“公開是常態，不公開是例外”的原則，盡可能向使用者開放，接受監督和建議。

南京今年實施職工醫保門診共濟保障機制改革，不設支付門檻，每人每年最高支付限額提高到1.5萬元。監測發現，到今年3月，全市門診統籌范圍內費用同比增長18.82%，其中270人的門診統籌費用超過1萬元。醫保部門第一時間在“醫保高鐵”開發上線“職工門診統籌基金監測”模塊，運用大數據分析，展示警示數據，完善事前攔截、事中監控、事后處置機制。截至6月底，全市門診統籌范圍內費用同比增長6.25%，增幅下降12.57個百分點。

南京還探索把“醫保高鐵”的一些功能模塊，如醫療機構的治療效果、病組均費、藥品價格等信息，在確保安全的前提下提供給參保者，推進“醫保高鐵”進街道、社區、“15分鐘醫保服務圈”，為群眾提供更細致更有溫度的服務。

新華日報·交匯點記者 黃紅芳